שומנים בתנועה

מגוון רחב של מחלות מודרניות - מחלות לב, סוכרת, אוסטיאופורוזיס ואחרות – הן מסימני ההיכר הנלווים לאורח החיים המערבי, המאופיין בין השאר בחוסר תנועה בכלל ובחוסר פעילות גופנית בפרט.

 

הקדמה

מגוון רחב של מחלות מודרניות - מחלות לב, סוכרת, אוסטיאופורוזיס ואחרות – הן מסימני ההיכר הנלווים לאורח החיים המערבי, המאופיין בין השאר בחוסר תנועה בכלל ובחוסר פעילות גופנית בפרט. לאור הקצב ההולך וגובר של חידושים ואוטומציה, ייתכן כי האדם המודרני עדיין לא הגיע לשיא חוסר הפעילות הגופנית. אבל כבר עכשיו, היקף התחלואה ממחלות הקשורות בחוסר פעילות גופנית מגיע לממדים של מגיפה.

הבעיה מתחילה מגיל צעיר. היא מחמירה בשנים האחרונות, עם השינויים הטכנולוגיים בסביבת הבית, הקהילה והעבודה, אשר "חסכו" מן האדם המודרני את הצורך לזוז ולהפעיל את גופו. ראו לדוגמא את אנשי ההיי-טק, אשר מבלים את רוב ימיהם (ולעתים גם לילותיהם) בישיבה, כאשר שריריהם רפויים. פלאי הטכנולוגיה מאפשרים להם להעביר מסרים ומסמכים מבלי לזוז ממקומם. גיל שוויד, מנכ"ל צ'ק פוינט לקח את זה צעד אחד קדימה (או שמא נאמר "גלגל אחד קדימה") והוא בוחר לנוע בין הבניינים השונים של חברתו באמצעות SEGWAY, מוביל אישי ממונע, בעזרתו ניתן להתנייד למרחקים קצרים ובינוניים בגמישות וביעילות של הליכה ברגל, אבל ללא מאמץ.

 

במאמר זה אבחן את הקשר בין פעילות גופנית לכולסטרול ושומנים בדם על סמך מחקרים עדכניים מהשנה האחרונה. רוב המחקרים מתייחסים לרמות גבוהות של שומנים בדם כאל חלק מתמונה כוללת של שמנות (obesity), סיכון למחלות לב וכלי דם, תסמונת מטבולית ועוד.    

פעילות גופנית מתמשכת וקבועה הינה קריטית לבריאות אופטימלית, ומייד תראו כי אין צורך להתחיל בריצות  מרתון – מספיקה גם פעילות מתונה.

 

חוסר תנועה כגורם תחלואה

מחקרים אפידמיולוגיים תצפיתיים מהשנה האחרונה מציעים קשר ישיר בין אורח חיים לא פעיל (בעיקר ישיבה) ברמה היום-יומית, לבין מחלות לב וכלי דם, סוכרת סוג-2, גורמי סיכון לתסמונת מטבולית ושמֵנוּת. 1

מחקרים אלה מציגים הסבר אפשרי למחלות מטבוליות בהקשר למושג חדש: פיזיולוגיה של חוסר פעילות (inactivity physiology), אשר מתברר שהיא שונה מפיזיולוגיה של מאמץ  (exercise physiology) והשלכותיה מגיעות עד לרמת הפעילות התאית. ההשערה היא, שכל כיווץ שרירים קצר אך תכוף במהלך היום עשוי להשפיע על הפעילות החשמלית של התא, באופן המונע היווצרות מחלות מטבוליות.

במחקרי מעבדה מבוקרים ראשוניים נמצא, שפעילות – אפילו ספונטנית ורגילה – תרמה לוויסות ליפופרוטאין ליפאז (LPL) – החלבון החשוב לבקרת קטבוליזם של טריגליצרידים, HDL בפלסמה וגורמי סיכון מטבוליים אחרים. השפעתה של פעילות קלה זו הייתה רבה יותר מההשפעה של פעילות גופנית מאומצת.  מקור?

 

השפעת פעילות גופנית על רמות שומנים בדם בעודף משקל

במחקר שכלל 240 משתתפים בעלי עודף משקל שאינם פעילים גופנית, הם חולקו באופן אקראי לקבוצת ביקורת, שעשתה פעילות גופנית במשך 6 דקות בלבד, או לאחת מהקבוצות הבאות:

1. פעילות גופנית רבה ובעוצמה גבוהה

2. פעילות גופנית מועטה ובעוצמה גבוהה

3. פעילות גופנית מועטה ובעוצמה בינונית

לאחר 6 דקות של פעילות גופנית בעוצמה המומלצת, המתאמנים עלו הדרגתית בכמות הפעילות. הפעילות הגופנית כללה הליכון, מכשיר סקי/אליפטי ( elliptical trainer) ואופני כושר, כ- 3 פעמים בשבוע, כשעה בכל פעם (לא צוין משך המחקר). התוצאות הראו כי חוסר פעילות מתמשך גרם לעלייה משמעותית בערכי ה-LDL. פעילות גופנית מתונה הספיקה כדי למנוע התדרדרות זו. עוצמת פעילות בינונית (ולא גבוהה) גרמה לירידה ממושכת ב-VLDL במשך 15 הימים שלאחר הפסקת הפעילות. כמו כן, 30 דקות ביום של פעילות גופנית מאומצת, כדוגמת ג'וגינג, השפיעה באופן חיובי על המטבוליזם של HDL.  כמות גדולה של פעילות הניבה שיפורים משמעותיים ב-HDL, שנמשכו 15 ימים לאחר הפסקת הפעילות. 2                                  

 

מחקר אחר מצא שיפור במטבוליזם של ליפופרוטאינים כתוצאה מירידה במשקל דרך פעילות גופנית, לעומת ירידה במשקל שהושגה מהגבלה קלורית.  זהו אמנם מחקר קטן על 6 גברים, שנמשך 10 ימים בלבד, אבל תוצאותיו מציגות מגמה מעניינת, שגם עולה בקנה אחד עם הגישה הנטורופתית הקלאסית: במהלך חמשת הימים הראשונים של המחקר, צרכו המשתתפים 2656 קלוריות ליום (כדי ליישר קו – "תקופת הסתגלות"). בחמשת הימים הבאים כל המשתתפים רכבו על אופניים ארגומטריות (המודדות את כמות העבודה הנעשית באמצעות פעילות השרירים) וחולקו לשתי קבוצות: קבוצה אחת צרכה 886  קלוריות ליום, וקבוצה שנייה - 1770 קלוריות ליום. שתי הקבוצות המשיכו להתאמן. התוצאות: לאחר פעילות גופנית וצריכה קלורית של 1770 קלוריות ליום, רמות הטריגליצרידים בסרום היו נמוכות משמעותית והעלייה ב-HDL היתה גדולה משמעותית, יותר מאשר לאחר פעילות גופנית עם צמצום קלורי של  886 קלוריות ליום. כלומר, הפחתה קלוריות לא בהכרח הובילה לירידה גבוהה יותר ברמת השומנים בדם; אפשר לשפר את רמת הטריגליצרידים גם תוך כדי דיאטה מתונה. 3

מחקר גדול יותר, על 20 נשים (גיל ממוצע 27.3; BMI ממוצע 24.32 = משקל תקין על גבול משקל עודף), לא הגיע לתוצאות דומות. המחקר בחן השפעות של שתי תוכניות היפוקלוריות שונות להורדת שומן גוף על הרכב הגוף, פרופיל השומנים וסיבולת לב-ריאה. המשתתפות חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות, אשר קיבלו תוכניות שונות למשך 8 שבועות. קבוצה אחת קיבלה דיאטה היפוקלורית בלבד וקבוצה שנייה קיבלה דיאטה היפוקלורית בשילוב פעילות גופנית 3 פעמים בשבוע, 60 דקות בכל פעם. תוצאות המחקר הראו, כי מסת גוף ושומן גוף ירדו משמעותית בקבוצת הדיאטה ובקבוצה המשולבת, אך לא היה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות. כמו כן, ניתוח סטטיסטי לא חשף שינויים משמעותיים בכולסטרול כללי, HDL, LDL וטריגליצרידים. 4

 

פעילות גופנית ורמות שומנים בדם בתסמונת המטבולית

מחקר אוסטרלי על 169 מבוגרים אוסטרלים ללא סוכרת ידועה, גילאי 53.4 בממוצע, בחן את הקשר בין מדידה אוביקטיבית של זמן מנוחה ופעילות גופנית, לבין מדדים של סיכון מטבולי כגון צמצום היקפים, טריגליצרידים, HDL ועוד. מד תאוצה (accelerometer) ניטר זמן מנוחה, זמן פעילות בעוצמה קלה, זמן פעילות בעוצמה מתונה עד גבוהה ועוצמת פעילות ממוצעת. נמצא קשר בין עוצמת פעילות בינונית עד גבוהה לבין ירידה בטריגליצרידים, ללא תלות בצמצום היקפים. 5

מחקר פיילוט אקראי מבוקר בדק השפעות של תוכנית תרפויטית לשינוי אורח חיים

( therapeutic lifestyle modification-TLM ) על 32 נשים עם תסמונת מטבולית באיזורים כפריים בקוריאה. הנחקרות חולקו אקראית לשתי קבוצות:

1. קבוצת ניסוי: קיבלה את תוכנית TLM שכללה בדיקות, פעילות גופנית 3 פעמים בשבוע, הנחיות תזונתיות וייעוץ.

2. קבוצת ביקורת: קיבלה חוברת עם הנחיות בסיסיות לתסמונת מטבולית.

לאחר 4 שבועות, המשתתפות בקבוצת הניסוי הראו ירידה משמעותיות, בהשוואה לאלה מקבוצת הביקורת, במשקל גוף (4.6- ק"ג לעומת 2.0- ק"ג), היצרות היקפים (6.2- ס"מ לעומת 1.7- ס"מ) ורמות טריגליצרידים (-52.2 mg/dl לעומת 2.2-) (P < 0.01). שתי הקבוצות הראו השפעות חיוביות על לחץ הדם הסיסטולי, רמות הגלוקוז בצום, HDL או LDL רק לאחר התוכנית (כלומר, השפעות תלויות זמן). 6

גם מחקר זה מחזק את הגישה הנטורופתית, שאין די בחוברות הדרכה וכי דרושה מחויבות אישית, אחריות והכוונה מקצועית ומסגרת תמיכה, כדי לעשות שינוי משמעותי באורח החיים ולהגיע לתוצאות.

 

במטה-אנליזה של 7 מחקרים אקראיים מבוקרים, נבחנו השפעות של פעילות גופנית אירובית על שומנים וליפופרוטאינים בקרב 220 גברים ונשים מבוגרים עם סוכרת סוג-2, שהתאמנו במשך 8 שבועות או יותר. נמצאה ירידה מובהקת סטטיסטית של כ-5% ב-LDL ומגמת ירידה בהמוגלובין A1C, אך לא נמצאו שיפורים מובהקים סטטיסטית בטריגליצרידים, HDL, CHL/HDL. 7  גם תוצאות אלה מחזקות את הניסיון הקליני הנטורופתי – ידוע כי על מנת להוריד רמת שומנים בדם – בפרט בסוכרתיים - דרושים לפחות 3-4 חודשים עד שמושגת מגמת ירידה.   

 

מחקר אקראי אחר בחן השפעות של דיאטות היפוקלוריות, ביחס חלבון:פחמימות של 3:1 ו-1:1 , עם או בלי פעילות גופנית, על גורמי סיכון הקשורים לתסמונת מטבולית.

44 נשים קנדיות שמנות ובעלות משקל עודף חולקו ל-4 תוכניות לירידה במשקל, למשך 12 שבועות:

1. קבוצת ביקורת

2. קבוצת ביקורת שביצעה פעילות גופנית 3 פעמים בשבוע

3. דיאטה עתירת חלבון

4. דיאטה עתירת חלבון בשילוב פעילות גופנית 3 פעמים בשבוע

התוצאות, לאחר 12 שבועות:

* כל הקבוצות ירדו במשקל; הירידה הגדולה ביותר (7 ק"ג) היתה בקרב הקבוצה שקיבלה דיאטה עתירת חלבונים בשילוב פעילות גופנית.

* ירידה בכולסטרול כללי היתה דווקא בקבוצה עתירת החלבונים וכן בקבוצת הביקורת שעשתה פעילות גופנית. ירידה ב-LDL הייתה בקבוצת הדיאטה עתירת החלבונים בלבד.

* ירידה בטריגליצרידים היתה בקבוצת הדיאטה עתירת החלבונים ששילבה פעילות גופנית.

* רמות HDL, גלוקוז בדם בצום ואינסולין בצום לא השתנו בעקבות הדיאטה או הפעילות הגופנית. 8

 

פעילות גופנית והשפעתה על מחלות לב וכלי דם

מחקר אקראי מבוקר נערך  ביפן על 561 נחקרים עם עודף משקל ועם שניים מגורמי הסיכון הבאים: יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם (היפרליפידמיה) או אי סבילות לגלוקוז.

קבוצת המחקר התאמנה 2-4  פעמים בשבוע במשך 6 חודשים במועדון כושר. הירידה ב-LDL ((-1.9 mg.dL לא היתה משמעותית.

ההבדלים בין הקבוצות היו מובהקים סטיסטית (P<0.05) וגדולים יותר לטובת קבוצת המחקר מבחינת הירידה בטריגליצרידים (-7 mg.dL).

באופן עקבי, כל השינויים בממוצע גורמי הסיכון היו לטובת קבוצת המחקר.

ירידה בסיכון קרדיוואסקולרי, שהוערכה מתוך השינויים בגורמי הסיכון, היתה 24%.  

מסקנות מחקר זה היו כי פעילות גופנית בתדירות ממוצעת של 2.6 פעמים בשבוע למשך 6 חודשים מניבה שיפור משמעותי בסיכון קרדיוואסקולרי. 9

 

מחקר אקראי מבוקר בדק את ההשפעות של אימון אירובי והתנגדותי ביבשה, מול אימון אירובי והתנגדותי במים. במחקר השתתפו 34 חולים במחלת עורקים קורונריים.

כל קבוצה התאמנה 4 פעמים בשבוע, פעמיים פעילות אירובית ופעמיים אימון תנגודת, למשך 4 חודשים. קבוצת הביקורת לא התאמנה כלל.

המחקר מצא כי בחולים עם מחלת עורקים קורונריים, לפעילות גופנית במים או ביבשה יש השפעה זהה על מדדים כמו הפחתת משקל, צמצום היקפים והפחתת כולסטרול וטריגליצרידים בדם. הקבוצות שביצעו פעילות גופנית שיפרו את רמת הכולסטרול הכללי  בכ 5%, ואת רמות הטריגליצרידים בכ-10%, לעומת קבוצת הביקורת, שלא עשתה כל פעילות גופנית. 10

 

סיכום ומסקנות

במאמר זה נסקרו 8 מחקרים אקראיים מבוקרים, ועוד מטה-אנליזה על 7 מחקרים (אקראיים ומבוקרים אף הם) - סה"כ 1286 גברים ונשים. המדדים העיקריים שנבדקו היו טריגליצרידים, HDL, LDL וכולסטרול כללי, אולם לא כל מחקר בדק את כל הערכים הללו. 

סיכום התוצאות:

* 7 מחקרים הראו ירידה בערכי טריגליצידים עקב פעילות גופנית אירובית (גם במים), 3 פעמים בשבוע בממוצע, למשך כ- 60 דקות, בעוצמה בינונית עד גבוהה, בפרקי זמן שבין 15 ימים ועד 6 חודשים.

2 מחקרים, כולל המטא-אנליזה, לא הראו שינוי.

* 3 מחקרים הראו עלייה בערכי HDL עקב פעילות אירובית, שנעה בין 30 דקות כל יום לבין 3 פעמים בשבוע, למשך 4 שבועות, בעוצמה בינונית עד גבוהה.

3 מחקרים לא הראו שינוי.

* 3 מחקרים הראו ירידה בערכי LDL עקב פעילות אירובית, 3 פעמים בשבוע, למשך 4-8 שבועות. מחקר אחד מצא עלייה ברמות LDL עקב חוסר פעילות גופנית.

מחקר אחד לא מצא שינוי בערכי LDL.

* 2 מחקרים הראו ירידה ברמות כולסטרול כללי עקב פעילת אירובית (גם במים), 3 פעמים בשבוע בממוצע, לפרקי זמן של  12 שבועות עד 4 חודשים.

* מחקר אחד הראה רמות נמוכות משמעותית של טריגליצרידים בסרום ועלייה משמעותית בערכי HDL עקב פעילות גופנית - יותר מאשר עקב צמצום קלורי

תוצאות דומות נצפו גם במחקרים מבוקרים על ילדים (גיל ממוצע: 10 שנים) עם עודף משקל, אשר השתתפו בתוכניות המשלבות פעילות גופנית במטרה להפחית סיכון שלהם למחלות מטבוליות.11

 

המחקרים העדכניים מהשנה האחרונה שהוצגו במאמר זה, מחזקים את הגישה הנטורופתית להורדת שומנים בדם, הכוללת המלצות לפעילות גופנית קבועה (כ- 3 פעמים בשבוע), מתמשכת (45-60 דקות) ובעוצמה בינונית עד גבוהה, כחלק בלתי נפרד ממכלול ההמלצות לשיפור אורח החיים, וכבעל חשיבות שווה (לפחות) להמלצות התזונתיות. תוצאות המחקרים הגדולים וארוכי הטווח מדגישים את ההשפעות תלויות הזמן. גם מנסיוני הקליני ומנסיונם הקליני של עמיתיי, נראה כי דרושים לפחות 3 חודשים עד להשגת מגמת ירידה בשומני הדם ועליה ב- HDL.

עניין חשוב העולה ממחקרים אלה הוא, ההשפעה השלילית מאוד של זמן מנוחה ממושך וחוסר פעילות גופנית על המטבוליזם של ליפופרוטאינים. מניסיוני הקליני עם גברים ונשים גילאי 30-40 נראה לי, כי גיל הופעת כולסטרול ושומנים בדם הולך ויורד עם השנים*.אביגדור, שים לב להערת שוליים בסוף המאמר. למקם את ההערה בטור זה למטה. חשוב לציין כי אלו הם בעיקר אנשי היי-טק, הנהנים מארוחות צהריים במקום העבודה, מפינוקים ללא הגבלה במטבחוני החברה אחר הצהריים וכל זאת ללא מאמץ או תנועה. לעתים הם מגיעים אליי לייעוץ תזונתי במסגרת חדר הכושר אליו הם רשומים, אבל ללא בגדי התעמלות כלל...  הייתכן שקל יותר לשנות הרגלי תזונה מאשר לשנות הרגלי תנועה ?  

מעבר לשינוי איכות התזונה (ולאו דווקא צמצום קלורי, כפי שעלה מאחד המחקרים), חשוב להדגיש את חשיבות התנועה במהלך היום, ולאו דווקא במסגרת זמן מוגדרת. אני רוצה לחזק את המגמה של השנתיים האחרונות, לפיה יש חשיבות  לפעילות מזדמנת, למשל, עלייה במדרגות במקום במעלית בבניין העבודה או בבית, חניה של הרכב רחוקה ממקום העבודה והליכה רגלית עד למקום העבודה, ועוד. אחת ממטופלותיי אף החליטה שהיא עוזבת את הרכב לטובת הרכבת וכך לא תהיה לה ברירה אלא ללכת ברגל מהבית לתחנת הרכבת ומתחנת הרכבת לעבודה.

העברת מסר פשוט זה למטופלינו תעזור להם למגר את הסכנות של ישיבה ממושכת מדי, מבלי שיראו בפעילות גופנית פרויקט הדורש זמן ומשאבים מוגדרים.

מדינות שונות בעולם אשר שמו להן למטרה לקדם אורח חיים פעיל במסגרות ציבוריות, קהילתיות ואף פרטיות, מיישמות כבר תוכניות ברוח זו, מתוך ראייה כלכלית רחבה, לפיה פעילות גופנית חוסכת עלויות.  בארה"ב, תוספת העלויות לטיפול רפואי לאדם שאינו מתעמל עומדת על יותר מ-600$ לשנה, והשקעה של 1$ לקידום בריאות מניבה 3$ עד 6$ בחיסכון בעלויות ובשיפור בפריון העבודה.

בהולנד, למשל, מוצעות הטבות שכר למי שאינו מגיע ברכב למקום העבודה.12 בסקוטלנד נותנים מענקים לחברות פרטיות שמאמצות תוכניות לשיפור בריאות העובדים. במסגרת הפרטית, חברת גוגל מציעה לעובדיה אופניים בחינם, על מנת לעודדם להגיע לעבודה בדרך בריאה יותר – גם גופנית וגם סביבתית.13

בישראל פורסם בשנת 2004 נייר עמדה ובו המלצות ראשונות בנושא קידום הפעילות הגופנית בארץ, ברוח ההמלצות האירופאיות והאמריקאיות.14

עד שהמלצות אלו ייצאו מן הכוח אל הפועל, תפקידנו, כנטורופתים, הוא להמשיך לעודד את מטופלינו להפחית את זמן המנוחה והישיבה ולהעלות את זמן הפעילות בכל דרך אפשרית, לשיפור המטבוליזם ולהשגת בריאות אופטימלית. 

------------------------- --------------

 

הערת שוליים:

*סקר בריאות לאומי בישראל בשנת 2004, על מדגם אקראי של כ- 10,000 איש (יהודים וערבים) חושף, כי 13% מהגברים גילאי 35-44 דיווחו כי אובחנו על ידי רופא כסובלים מרמות גבוהות של שומנים או כולסטרול. (נשים – 7%) .

 

--------------------- ------------------

מאת: קרן וולקומיר  R.Na

נטורופתית

keren@teva-li.co.il

 

מקורות

 

  1. Hamilton MT, Hamilton DG, Zderic TW (2007).Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes, Nov;56(11):2655-67.

  2. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, Bateman LA, Tanner CJ, McCartney JS, Duscha BD, Kraus WE (2007). Inactivity, exercise training and detraining, and plasma lipoproteins. STRRIDE: a randomized, controlled study of exercise intensity and amount. Journal of Applied Physiology, Aug;103(2):432-42.

  3. Yamada T, Kurasawa S, Matsuzaki M, Tanaka (2008). A.Remnant lipoprotein metabolism is improved more when body weight is reduced by exercise than by dietary restriction. Clinica Chimica Acta, Feb;388(1-2):28-32. Epub 2007 Oct 3.

  4. Strasser B, Spreitzer A, Haber P (2007). Fat loss depends on energy deficit only, independently of the method for weight loss. Annals of Nutrition & Metabolism 51(5):428-32.

  5. Healy GN, Wijndaele K, Dunstan DW, Shaw JE, Salmon J, Zimmet PZ, Owen N (2008). Objectively measured sedentary time, physical activity, and metabolic risk: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Diabetes Care, Feb;31(2):369-71.

  6. Oh EG, Hyun SS, Kim SH, Bang SY, Chu SH, Jeon JY, Kang MS (2008). A randomized controlled trial of therapeutic lifestyle modification in rural women with metabolic syndrome: a pilot study. Metabolism, Feb;57(2):255-61.

  7. Kelley GA, Kelley KS (2007).Effects of aerobic exercise on lipids and lipoproteins in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Public Health, Sep;121(9):643-55.

  8. Meckling KA, Sherfey R (2007). A randomized trial of a hypocaloric high-protein diet, with and without exercise, on weight loss, fitness, and markers of the Metabolic Syndrome in overweight and obese women. Applied Physiology Nutrition and Metabolism, Aug;32(4):743-52

  9. Nishijima H, Satake K, Igarashi K, Morita N, Kanazawa N, Okita K (2007). Effects of exercise in overweight Japanese with multiple cardiovascular risk factors. Medicine and science in sports and exercise. Jun;39(6):926-33.

  10. Volaklis KA, Spassis AT, Tokmakidis SP (2007) Land versus water exercise in patients with coronary artery disease: effects on body composition, blood lipids, and physical fitness. American Heart Journal.  Sep;154(3):560.e1-6.

  11. Huang SH, Weng KP, Ou SF, Lin CC, Chien KJ, Liu PY, Ho TY

(2007) Effects of a classroom-based weight-control intervention on cardiovascular disease in elementary-school obese children. Acta paediatrica Taiwanica. Jul-Aug;48(4):201-6.

12.http://www.health.gov.il/pages/default.asp?pageid=3465&parentid=10&catid=6&maincat=1

13.http://www.guardian.co.uk/technology/2007/mar/22/news.newmedia

14. http://www.health.gov.il/download/pages/promotion_of_physical_activity.pdf

 

 

 

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

כל הזכויות שמורות לאגודת הנטורופתים בישראל