דיכאון לאחר לידה
דיכאון לאחר לידה - גישה קונבנציונלית מול גישה נטורופתית
תקציר
מאמר זה יעסוק בתופעת הדיכאון לאחר לידה. מדובר בתופעה מורכבת, לרוב לא מאובחנת כלל, מפני שנשים רבות אינן פונות לקבל סיוע מקצועי. מטרת המאמר היא להציג את הפתופיזיולוגיה של תופעת הדיכאון לאחר לידה, להציג את הטיפול הקונבנציונאלי, להציע תוכנית טיפולית בגישה הנטורופתית וגם להציג מחקרים חדשים בנושא.
מבוא
תהליך הלידה והתקופה שלאחריה נתפסים בקרב הנשים כתקופה מושלמת, רווית ציפיות מעצמן ומבני זוגן. יחד עם זאת, האישה המודרנית אינה מכינה את עצמה ואת סביבתה למה שמגיע עם הלידה – תשישות, היעדר שעות שינה, כאבים, ירידה בחשק המיני, שינויים במצב הרוח, ירידה בדימוי העצמי ובתחושת הנשיות ועוד שינויים רבים נוספים.
ד"ר נורת'רופ מגדירה בספרה "גופה של אישה תבונתה של אישה" את התקופה שלאחר הלידה כשליש רביעי. ב'שליש' זה עוברת האישה שינויים רגשיים, גופניים ונפשיים עצומים, ובעקבותיהם שיעור מאוד גבוה של נשים מפתחות תסמינים שונים הקשורים לדיכאון.
כיום מתנהל שיח עולמי האם העובדה שיולדת נשלחת אל ביתה יומיים לאחר הלידה ובכך מנוחתה מסתיימת מוקדם מדי, תורמת להפרעות מצבי רוח.
הפרעות מצבי רוח לאחר הלידה נחקרות זה שנים. בצד הגורמים הביולוגיים, מצטברות עדויות רבות בדבר השפעות פסיכו-חברתיות כגון תפיסת האימהות, בקשה וקבלת סיוע, ביטחון עצמי, מה מותר ומה נורמלי לאחר לידה, קשר אימא–תינוק ונושאים רבים נוספים.1
האתגר שלנו כנטורופתים הוא להכיל את אותם הצרכים שאינם באים לידי ביטוי בזוגיות, במשפחה הקרובה ובסביבתה של האם הטרייה; לסייע בחיזוק מערכות הגוף השונות ע"י תזונה מזינה ולטפל באותן אמונות, מחשבות, פחדים וחששות שהאם הטרייה מתמודדת איתם.
הגדרות
DSM IV מגדיר דיכאון לאחר לידה כדיכאון מג'ורי לא פסיכוטי, המתחיל בתוך 4 שבועות מהלידה. נהוג לסווג דיכאון לאחר לידה (בקיצור: דל"ל) על בסיס רצף של הפרעות מצב רוח, הכוללים מספר רמות:
* דכדוך לאחר לידה (baby blues) - המצב הקל ביותר
* דיכאון לאחר לידה - לא פסיכוטי
(PPD - postpartum depression – non psychotic)
* דיכאון פסיכוטי לאחר לידה
(postpartum psychosis, puerperal psychosis)
- מצב חמור ונדיר יותר
לאורך ציר הפרעות מצב הרוח נמצאת הפרעת חרדה לאחר לידה, וגם מצבים רפואיים אשר יכולים לגרום להפרעות במצב הרוח.
אפידמיולוגיה
במדינות מפותחות שכיחות דל"ל היא כ-13%-12%. בארה"ב עד 20%, כאשר השיעורים הגבוהים הם בקרב אימהות צעירות.
התמונה הקלינית אופיינית לתקופה שלאחר הלידה: שינויים בתיאבון, עייפות, ירידה בליבידו ושינויים במצב הרוח.
גורמי סיכון לדל"ל 2
* היסטוריה של דיכאון או הפרעות דו קוטביות
* דיכאון במהלך ההיריון
* הפרעות מצב רוח בתסמונת קדם-וסתית
* תמיכה חברתית חלשה
* זוגיות לא מתפקדת
* בידוד חברתי
* אורח חיים מתוח ולחוץ
אבחון וקליניקה
דכדוך לאחר לידה
שכיחות: 85%-50% מהיולדות מדווחות על דכדכוך לאחר לידה, שמתחיל כ-48 שעות לאחר הלידה, מגיע לשיא בימים 3–5 ונמשך כשבועיים. יש מומחים הטוענים כי הדכדוך עלול להימשך גם עד שנה.3
קליניקה: שינויים חדים במצב הרוח, רגישות ונטייה מוגברת לבכי, חרדה, עצב, דאגנות יתר, הפרעות שינה, תשישות, תחושת בדידות קשה, חוסר ריכוז, תחושה של תלות באחרים וחוסר ביטחון.
אטיולוגיה: לא לגמרי ידועה. שינויים הורמונליים חשודים: בעיקר ירידה חדה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון לאחר הלידה, וכן תגובה חלשה לאוקסיטוצין (ההורמון האחראי על הקשר אם–תינוק). גורם הסיכון העיקרי הוא חוסר תמיכה פסיכו-סוציאלית – עודף ציפיות גורר תחושות של בושה, אשמה וערעור התפיסה העצמית כאם וכאישה.
טיפול: מצב זה לרוב חולף בעזרת תמיכה – סיוע בטיפול בתינוק, שיפור השינה והתזונה, עזרה במטלות הבית.
פרוגנוזה: 20% עלולות לפתח דל"ל.3
דיכאון לאחר לידה - לא פסיכוטי
שכיחות: 15%-10% מהיולדות. הדיכאון מופיע בחודש הראשון לאחר הלידה. בספרות המקצועית מדווחים על טווח הופעה רחב יותר, משלושה חודשים ועד שנה לאחר הלידה3.
לצורך אבחנה נקבע ב– DSMשחייבים להתקיים תסמין אחד משני התסמינים העיקריים ועוד ארבעה מתוך הרשימה הבאה לפחות למשך שבועיים:
* מצב רוח ירוד במשך רוב שעות היום, איבוד יכולת ההנאה בכל תחום, כמעט כל יום
* שינויים בתיאבון ובמשקל
* הפרעות שינה – קושי להירדם
* שינויים בפעילות – עודף או חסר
* מחשבות אובדניות
* תשישות וחוסר אנרגיה
* ירידה בתחושת הערך העצמי או תחושות של אשמה ובושה
* הפרעות ריכוז, קושי בקבלת החלטות3.
תסמינים נוספים: תחושה של חוסר יכולת לטפל בתינוק, דאגנות יתר, עלייה בחשש מפני פרידה אפשרית מן התינוק, חוסר אמון בסביבה. במצבים חמורים ישנה עלייה במחשבות על פגיעה עצמית או בילדים. יחד עם זאת, הריגת תינוקות שכיחה יותר בקרב אימהות פסיכוטיות.
תסמינים גופניים: כאבי ראש, כאבים בחזה, עלייה בדופק, נימול, רעד או סחרחורת, קוצר נשימה בינוני - כולם מצביעים על חרדה. חרדה לאחר לידה היא הפרעה נפרדת, אך לרוב השתיים יופיעו יחד.
אבחון: סולם אדינבורו, בעל רגישות של 100% ורמת דיוק של 95.5%. ציון 12.5 ומעלה מציין סיכון מוגבר לדל"ל.
גורמי סיכון לדל"ל: תורשה של הפרעות פסיכיאטריות, דיכאון בעבר, דכדוך לאחר לידה, גורמים פסיכו-סוציאליים כגון היעדר תמיכה במהלך ההיריון ולאחר הלידה.
הישנות: כ–80% מהנשים שחוו אירוע אחד או שניים של דל"ל עלולות לחוות דיכאון ספונטני כעבור 5 שנים, וכ–50% יחוו דיכאון ספונטני לאחר לידה נוספת.4
דיכאון לאחר לידה - מצב פסיכוטי
שכיחות פסיכוזה לאחר לידה היא 1-2 מקרים ל-1000 יולדות. תחילתה בימים הראשונים לאחר הלידה, אך היא בהחלט עלולה להופיע גם בהמשך.
קליניקה: בלבול, חוסר התמצאות, תלונות על הפרעות מצבי רוח חמורים, הפרעות חשיבה המלוות בהלוצינציות או דלוזיות.
לרוב ישנו קשר להפרעה דו-קוטבית ברקע (אגב, גם סמויה).
הסיכון להישנות התקפים פסיכוטיים באישה שחוותה אירוע פסיכוטי לאחר לידה גבוה - 50%-38%.
נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה להריגת תינוקות, לכן ברוב המקרים מומלץ אשפוז מיידי.4
הפרעות חרדה לאחר לידה
(OCD - Obsessive Compulsive Disorder)
שכיחות: כ–10% מהיולדות.
תסמיני OCD עלולים להופיע או להחמיר לאחר הלידה. חרדה ואובססיות הקשורות לטיפול בילד או לגרימת נזק כלשהו. שתי התופעות מופיעות בדיכאון.
קליניקה: כאבי ראש, כאבים בחזה, עלייה בדופק, נימול, רעד או סחרחורת, קוצר נשימה בינוני, חוסר מנוחה, פחד להישאר לבד. לעתים החרדה גורמת למיסוך הדיכאון וכך האישה לא מאובחנת כהלכה.
קבוצות סיכון: היסטוריה של הפרעות חרדה במשפחה.
סיווג:
* מצב חרדה מתמשך וקבוע המופיע לאחר הלידה
* התקפי חרדה המופיעים כשבועיים לאחר הלידה ומלווים בתסמיני דיכאון.
* שכיחות: 5%-3% מהיולדות; כ-6 שבועות לאחר הלידה
* הביטוי העיקרי: מחשבות טורדניות סביב גרימת נזק לתינוק והימנעות ממגע איתו.5
אטיולוגיה לדיכאון לאחר לידה
למרות המאמץ המחקרי בנושא דל"ל , עדיין לא זוהו הגורמים הספציפיים למחלה.
בין הגורמים החשודים:
* חוסר איזון הורמונלי - רגישות לירידות חדות ברמות אסטרוגן, פרוגסטרון וקורטיזול סמוך לאחר הלידה.
* שינויים פיזיולוגיים לאחר הלידה - שינויים בטונוס השרירים, עייפות, כאבים.
* שינויים רגשיים לאחר הלידה – איבוד הזהות העצמית, תחושה של עודף אחריות, חוסר שינה, ירידה בתחושת הנשיות ובחשק המיני.
* מחלות נפש לפני הלידה.
* היסטוריה של מחלות נפש במשפחה.
* בעיות בזוגיות, פיטורין, היעדר תמיכה כלכלית וחברתית.
* איבודי היריון כגון הפלות ולידת עוברים מתים.
* גיל האם – נשים צעירות הן בסיכון גבוה יותר.
* מין היילוד - במחקר צרפתי שעקב אחר 181 נשים במשך חודשיים, נמצאו השפעות מרחיקות לכת על כל תחומי החיים: תפקוד פיזי, כאבים פיזיים, בריאות מנטלית, תפקוד רגשי, תפקוד חברתי, ויטאליות, בריאות כללית. נמצא שלידת זכרים הפחיתה באופן משמעותי את איכות החיים, ללא תלות במצב הדיכאוני. כמו כן נמצא קשר בין מין היילוד להופעת תסמיני דיכאון לאחר לידה.6
בעקבות המחקר נבנו תוכניות להקניית כישורי הורות למניעת דל"ל, בעיקר עבור הורים לבנים.
* לידה כואבת – במחקר שבדק 43 נשים כשלושה ימים לאחר הלידה, נמצא קשר משמעותי בין תפיסה רגשית של כאב בלידה לבין הפרעות במצב הרוח לאחר הלידה. ככל שהכאב היה עז יותר, כך ההפרעה במצב הרוח היתה חמורה יותר. הסבר אפשרי לממצא זה הוא בתחושת הכישלון שהנשים חוו בעקבות הלידה הכואבת, בעיקר נשים שעברו הכנה ללידה. בנוסף, תפיסת הלידה כאירוע חיובי עלולה לגרום לאכזבה בעקבות הכאב. כידוע, דכדוך לאחר לידה מהווה גורם סיכון לדל"ל, לכן ממצאים אלה חושפים פן נוסף הדורש התייחסות טיפולית.7
* חסרים תזונתיים – מחקרים קודמים הראו כי תוספת חומצה פולית מסייעת במקרים של דיכאון. במחקר שעקב אחר 865 יולדות יפניות, 121 פיתחו דל"ל במהלך 9-2 חודשים מהלידה. לא נמצא קשר משמעותי בין צריכת חומצה פולית, ויטמין B12 וויטמין B6 לבין הסיכון לדל"ל. הקשר היחיד שנמצא היה בין צריכת B2 לבין סיכון מופחת לדל"ל. למרות ממצאים אלה, למחקר מספר מגבלות אשר מנעו מסקנות משמעותיות יותר בדבר תרומת הוויטמינים להפחתת הסיכון לדל"ל.8
מאמר בכתב העת Biological Psychiatry, דן בחשיבות התזונה לתפקודי המוח השונים. מזון לא איכותי בעולם המודרני חושף את הנשים לחסרים מהותיים ומגביר בכך את הסיכון לדיכאון. בין החסרים המוזכרים במאמר: חסר באומגה-3 מגביר סיכון לדיכאון (מחקרים קודמים הראו השפעה מיטיבה הן לאומגה-3 והן לחומצה פולית), חסר בחומצה פולית גם מפחית את התגובתיות לטיפול נוגד דיכאון, חסרים של ויטמיני B, ברזל, אבץ וסלניום שכיחים בחולי דיכאון.
נשים צעירות לאחר לידה ומיניקות נמצאות בסיכון מוגבר בשל העומס על גופן בתקופה זו, והסיכון שלהם להיווצרות חסרים תזונתיים גבוה מאוד.
דלדול מאגרי הרכיבים התזונתיים חושף נשים לדיכאון לאחר לידה. מכאן הצורך במחקרים נוספים בנושא התזונתי.9
* רקע אוטואימוני ודלקתי – תיאוריה חדשה מתפרסמת לאחרונה בדבר מנגנון אוטואימוני העומד בבסיס האטיולוגיה של הדל"ל. חוקרים אמריקאים מן המכון לחקר הרבייה האנושית בניו יורק מדגישים את האופי המתפרץ של המחלה ומאפיינים קליניים נוספים, וכן את שכיחותה העולה. הם משערים שיש מעורבות של מנגנון אוטואימוני, אותו יש כמובן לחקור יותר לעומק.10
דיכאון לאחר לידה וגורמים תרבותיים
במחקר ישראלי נבדקו גורמי סיכון פסיכו-סוציאליים, דמוגרפיים ורפואיים לדל"ל. קבוצת המחקר מנתה 288 נשים גילאי 43-17, ל-30% מהן היתה זו לידה ראשונה. הממצאים: 22% קיבלו ציון 10 ומעלה בסולם אדינבורו, ציון המצביע על דיכאון קל לפחות. כ–13% קיבלו ציון 13 או יותר, המצביע על דיכאון בינוני עד קשה. שיעור גבוה יותר נמצא בקרב עולות חדשות. בקבוצת הנשים בעלות ציון 10 ומעלה, כ-2/3 דיוחו על סימני דיכאון בשאלונים שמילאו במהלך ההיריון.
גורמים דמוגרפיים (גיל, ארץ לידה, שנת עלייה, מספר לידה, השכלה, תעסוקה ושייכות דתית): נמצא קשר משמעותי בין השכלה (פחות מ–9 שנות לימוד), הגירה (עולות חדשות) ודל"ל.
גורמים פסיכו-סוציאלים: נמצאו קשרים משמעותיים בין דל"ל לבין אי שביעות רצון מחיי המשפחה/זוגיות, בעיות רגשיות/נפשיות בעבר, חוסר תמיכה משפחתית וחברתית, סימני דיכאון במשך ההיריון ובעיות בריאות מתמשכות של התינוק.
גורמים רפואייים: נמצא קשר בין סיבוכים במהלך האשפוז לאחר לידה לבין דל"ל.
בריאות התינוק: בעיות בריאות בגיל 3 ימים או 6 שבועות לא נמצאו קשורות לדל"ל, אך אימהות לילדים עם בעיות בריאות בשתי נקודות הזמן היו בסיכון מוגבר לדל"ל.11
ממצאי מחקר זה דומים לממצאים ממחקרים שנעשו במדינות אחרות בעולם, כגון בריטניה וטאיוואן. נראה כי תפיסת התמיכה מבן הזוג, תחושת חרדה לאחר לידה, תחושת חוסר ביטחון עצמי, הסתגלות לתפקיד האימהי, רקע חברתי ודתי – לכולם השפעה ניכרת על מידת הסיכון לפתח דל"ל.
אבחנה מבדלת
למרות הקושי באבחון דיכאון לאחר לידה ואולי בגללו, חשוב לשלול מצבים נוספים להם תמונה קלינית דומה ושכיחות רבה ביותר בנשים לאחר לידה. יש לשלול אנמיה, סוכרת והפרעות בלוטת התריס. כמו כן, יש להביא בחשבון, שעלול להיות שילוב של דיכאון לאחר לידה עם מצבים רפואיים אחרים.
השלכות דיכאון לאחר לידה על היילוד
מצבה הדיכאוני של האם משפיע משמעותית גם על התפתחות היילוד.
מחקרים מצביעים על נזק להתפתחות המוטורית והשכלית ולאיכות ההתקשרות לאם.12
מחקר עדכני מצא, כי חומרת הדל"ל באֵם יכול לנבא את תגובתיות היילוד לחיסונים – ככל שהדיכאון חמור יותר, כך עוצמת הכאב שהילד חש בעת חיסון גבוהה יותר.12
מחקר אחר מצא, כי לדרגת הדיכאון באם יש השפעה על עוצמת הבכי וכאבי הבטן (colic) ביילוד - ככל שהדיכאון היה חמור יותר, הילד בכה יותר.12
בעקבות ממצאים אלה ואחרים, מתמקד כיום הטיפול לא רק ברגשות האם, אלא גם בטיפול שלה ובקשר הגומלין שלה עם הילד, על מנת להגביר את ההתקשרות לאם ולשפר את יכולות הילד.12
טיפול קונבנציונלי
הטיפול הקונבנציונלי משלב תרופות, פסיכותרפיה, תוכניות חינוך בשילוב עם קבוצות תמיכה.
תרופות
קבוצת התרופות מסוג 'מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים' (SSRI) כגון פרוזאק, סרוקסט, ציפרמיל, פבוקסיל, לוסטרל - המגבלה העיקרית של תרופות אלה היא מעברן אל חלב האם, לכן נשים המאובחנות בדל"ל מתלבטות לא פעם, אם ליטול את התרופה או להמשיך להיניק ולמצוא פתרונות חלופיים. המחקרים בנוגע להשפעת נוגדי דיכאון על תינוקות אינם חד-משמעיים, ובכל זאת מוסכם כי אכן עלולה להיות השפעה שלילית.13
פסיכותרפיה
הגישות העיקריות לטיפול הן טיפול בין-אישי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
* טיפול בין אישי – מיקוד על מתחים בזוגיות ועל ההתארגנות המשפחתית החדשה. במסגרת השיטה, אימהות לומדות לטפל בתינוקן, להתמודד עם בכי התינוק וכד'. יעילות השיטה מוערכת ב–59% נסיגה מלאה ו–29% נסיגה חלקית בדל"ל במהלך 12 מפגשים.
* טיפול קוגניטיבי התנהגותי– המיקוד הוא על מחשבות ואמונות שליליות ועל מתן כלים להתמודדות נכונה. במחקר אקראי שיטה זו נמצאה יעילה בדומה לתרופות נוגדות דיכאון. מעריכים כי ב–66.6% יהיה ריפוי תוך מספר מפגשים מועט.
* ייעוץ זוגי – במחקר אקראי נמצא, כי השתתפות הזוג בתוכניות חינוכיות להתמודדות עם דל"ל, שיפרה באופן משמעותי את הקליניקה תוך 4 שבועות בלבד.
* קבוצות תמיכה – מחקרים מצביעים, שנשים עם דל"ל מרגישות מבודדות ובודדות. לא פעם, תחושת בושה וחוסר ביטחון עצמי מוֹנעות בקשת עזרה. השתתפות בקבוצות תמיכה, בעיקר קבלת עזרה מאימהות שעברו תהליכים דומים, שיפרה תסמיני דיכאון תוך 4–8 שבועות. מחקר סיני מצא כי לאחר 4 שבועות, רק 33% מן המשתתפות בקבוצת התמיכה היו עדיין מדוכאות, אל מול 60% בקבוצת הביקורת .14
טיפול באור
גישה זו לא נחקרה מספיק. במחקר אחד נמצאה ירידה של 75% בתסמיני הדיכאון לאחר 4 שבועות.15
טיפולים הורמונליים באסטרוגן
מספר מועט של מחקרים מצביעים על תוצאות טובות - עד 82% התאוששות.16
טיפול בגישת הרפואה הטבעית
בשנים האחרונות עלה מספר הפונים לטיפולים טבעיים וזאת עקב תחושת אחריות אישית על הבריאות, הגישה ההוליסטית של המטפל, הרצון לקבל טיפול אינדיבידואלי, טיפול ללא תופעות לוואי.
הטיפול התרופתי הנוגד דיכאון ידוע כעובר אל היילוד דרך חלב האם. השפעותיו לא ידועות לגמרי ולכן אימהות מעדיפות לקבל טיפולים טבעיים.
מטרות הטיפול הנטורופתי הן: להפחית תהליך דלקתי, להזין ולתגבר את מאגרי הרכיבים התזונתיים, להפחית תהליכיים מחמצנים ולצייד את האם בכלים נכונים להתמודדות עם מצבי לחץ שונים.
המלצות תזונתיות:
1. תזונה עשירה במזון מלא, ירקות, פירות, דגנים מלאים, זרעים ואגוזים.
אין ספק כי אחד האתגרים העומדים בפני האם הטרייה היא התזונה שלה – מרבית האימהות מגלות כי לאחר הלידה אין זמן ואין חשק לבשל. אימהות טריות מוצאות עצמן ניזונות בעיקר מכריכים, חטיפים, ממתקים ושאר מזונות מהירים קלים להשגה, קלים לבישול וגם חסרי כל ערך תזונתי.
כנטורופתים, חשוב שנציע פתרונות יצירתיים ע"מ להעשיר את התזונה, מבלי להוסיף לחץ בשגרה היומית.
2. תזונה נוגדת דלקת – מחקרים בתחום החיסון הפסיכו-נאורולוגי (psychoneuroimmunology) מראים, שדיכאון קשור לתהליך דלקתי עקב עלייה ברמות של ציטוקינים מעודדי דלקת. בעבר התייחסו לדלקת כאחד מגורמי הסיכון לדיכאון. כיום ההנחה היא שגורמי דחק (stress) פיזיים ונפשיים מגבירים דלקת, ויותר מזה: דלקת היא גורם הסיכון העיקרי שבבסיס הדיכאון. דלקת היא ההסבר לכך שגורמי סיכון פסיכו-סוציאליים, התנהגותיים ופיזיים מגבירים את הסיכון לדיכאון. הנחה זאת נכונה לגבי דיכאון בכלל ולגבי דיכאון לאחר לידה בפרט.
ומדוע?!
נשים לאחר לידה מצויות בסיכון מוגבר עקב עלייה משמעותית ברמות הציטוקינים הפרו-דלקתיים במהלך השליש השלישי להיריון (אגב, זוהי התקופה המגבירה את הסיכון לדיכאון). בנוסף, חוויות האימהות החדשה כגון היעדר שינה, כאבים לאחר לידה וטראומה, פועלות כגורמי דחק המזרזים עלייה ברמות הציטוקינים הפרו-דלקתיים. ידוע כי להנקה תפקיד בהגנה על בריאות הנפש ע"י הרגעת מתח והפחתת דלקת. כאשר ההנקה נחווית כשלילית עקב פצעים בפטמה, דלקות וכאבים - הסיכון לדיכאון גובר. 17
3. אומגה-3 ודיכאון לאחר לידה - מחקר משווה רחב היקף (meta analysis) בדק קשר בין תסמיני דיכאון (שאינו דל"ל) לבין צריכה מועטה של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3. נכללו 10 מחקרים כפולי סמיות שארכו לפחות 4 שבועות, אוכלוסית המחקר כללה 329 נחקרים. מסקנת המחקר היתה שלאומגה-3 השפעה נוגדת דיכאון מובהקת, הן במצבי דיכאון קליני והן במצבי הפרעה דו-קוטבית. 18
בתחילת 2008 פורסם מאמר על תפקיד חומצת אומגה-3 בפסיכונוירואימונולוגיה. נסקרו ההשפעות של אומגה-3: חסר באומגה-3 נמצא כקשור למחלות נוירולוגיות, קרדיו-וסקולריות, אוטואימוניות, מטבוליות וסרטניות. מחקרים עדכניים הראו גם השפעה נוגדת דיכאון. חסר ב–DHA נמצא כקשור לחוסר יציבות של ממברנות הנוירונים ולפגיעה בתשדורת של סרוטונין, נוראפיניפרין ודופמין ועקב כך, כתורם להפרעות במצבי רוח ולהפרעות קוגניטיביות הקשורות לדיכאון. EPA נמצא כקשור לאיזון חיסוני ולבריאות פיזית ע"י הפחתת רמות של חומצה ארכידונית ויצירת פרוסטגלנדינים מסוג E2. מסקנת המאמר היא, שחוסר של שתי חומצות אלה משפיע הן ברמה המנטלית והן ברמה הפיזית.19
השפעות אומגה-3 בהקשר לדל"ל
מחקר משווה רחב היקף סקר 41 מחקרים שבדקו את הקשר בין תכולת DHA בחלב אם וצריכת מזון מן הים לבין דל"ל. אוכלוסיית המחקר מנתה 14532 נחקרות מ–23 מדינות. הממצאים הראו שתכולה גבוהה של DHA בחלב אם וצריכה גבוהה של מאכלי ים ניבאו שכיחות נמוכה יותר של דל"ל. לא נמצא קשר בין תכולת EPA וחומצה ארכדונית (AA - archidonic acid) בחלב אם לבין דל"ל.
מסקנת המחקר היתה כי הן תכולת DHA נמוכה בחלב אם והן צריכה נמוכה של מאכלי ים קשורות לשכיחות גבוהה יותר של דל"ל.20
ב-2006 התבצע מחקר מקדים (pilot), במהלכו 6 נשים נטלו חצי גרם אומגה-3 ליום, 3 נשים נטלו 1.4 גרם ליום ו–7 נשים נטלו 2.8 גרם ליום. נבדקו מדדי דל"ל לפי סולם אדינבורו וגם מדדי דיכאון לפי סולם המילטון. התוצאות הצביעו על שיפור של 51.5% במדדי סולם אדינבורו (ירידה מציון ממוצע 18.1 לציון 9.3. להזכירכם, ציון מעל 10 מצביע על דיכאון קל), ושל 48.8% בסולם המילטון (ירידה מציון ממוצע 19.1 לציון ממוצע 10). מגבלת המחקר היתה מדגם אוכלוסיה קטן מאוד. יחד עם זאת, ניתן היה להסיק כי נטילת אומגה-3 בטוחה בהיריון.21
בתחילת 2008 פורסם מחקר נוסף, אקראי, מבוקר וכפול סמיות, אשר בדק את השפעות אומגה-3 על דיכאון במהלך ההיריון. השתתפו 38 נשים בהיריון שסבלו מדיכאון ונבדקו מדדי המילטון לדיכאון ומדדי אדינבורו לדיכאון לאחר לידה. המחקר נמשך שנתיים במחזורים של 8 שבועות. הממצאים: בהשוואה לקבוצת הביקורת, קבוצת המחקר צברה ניקוד הרבה יותר נמוך בסולם המילטון לאחר 6 ו–8 שבועות, וגם השיגה שיעור נסיגה גבוה יותר בתסמינים. בתום המחקר, קבוצת המחקר השיגה ציונים נמוכים יותר בסולם אדינבורו לאבחון דל"ל. הטיפול באומגה-3 היה בטוח לאם וליילוד.22
מחקר זה מצטרף לשורה ארוכה של מחקרים המצביעים על יעילות אומגה-3 כנוגדת דיכאון וגם בטוחה לשימוש, אך בשל מדגמים קטנים יחסית נדרשים מחקרים נוספים.
4. דל"ל, אינדקס גליקמי ועומס גליקמי
במהלך ההיריון, רמות האינסולין בדם האֵם עולות בהדרגה ואף מגיעות לערכים גבוהים פי שתיים בשליש השלישי. רמות האינסולין מגיעות לשיאן לקראת הלידה ועלולות לרדת בחדות מייד לאחריה. ירידה חדה זו היא גורם סיכון. הקשר בין רמות אינסולין לסרוטונין במוח ידוע, ומניחים כי הירידה החדה ברמות האינסולין בדם היולדת, עלולה לפגוע ברמות הסרוטונין ובכך לגרום להפרעות קשות במצבי הרוח.
מחקר רחב היקף בהשתתפות 865 יפניות הרות, בדק את הקשר בין אינדקס גליקמי ועומס גליקמי לבין סיכון לדל"ל. הנחת המחקר הייתה, שאינדקס גבוה יעורר הפרשת אינסולין, בכך תתאפשר הובלת טריפטופאן אל המוח וכתוצאה מכך יופרש יותר סרוטונין. נבדקו ערכי אינדקס גליקמי ועומס גליקמי בתזונה במהלך ההיריון, ודל"ל נבדק לפי סולם אדינבורו בין 9-2 חודשים לאחר הלידה. 121 נשים חלו בדל"ל. לא נצפה קשר תלוי מינון בין אינדקס גליקמי לבין דל"ל. יחד עם זאת, בבדיקת האינדקס הגליקמי ברבעון הראשון אל מול הרבעון השלישי, נמצא ברבעון השלישי קשר מובהק לירידה בסיכון לדל"ל. לא נמצא קשר משמעותי בין עומס גליקמי לבין סיכון לדל"ל.
מחקר זה מהווה אבן דרך למחקרים נוספים בנושא. המגבלה העיקרית שלו היא בדיקת האינדקס הגליקמי והעומס הגליקמי בעיקר בהיריון ולא לאחר הלידה.23
למרות שממצאי המחקרים לא חד-משמעיים לגבי תפקיד האינדקס הגליקמי של המזון על תסמיני הדיכאון, חשוב להתייחס להשפעות האינדקס על מדדי הדלקת.
במחקר עדכני נבדק הקשר בין אינדקס גליקמי ועומס גליקמי לבין שומני דם ומדד הדלקת CRP בקרב 18137 נשים. נמצא קשר בין שני המדדים לבין מדד הדלקת. ממצאים אלה מראים שניתן לשלוט בתהליך הדלקתי, באמצעות הורדת העומס הגליקמי של הארוחות.24
5. תזונה עשירה בנוגדי חמצון
* תזונה עשירה באבץ: מספר מחקרים הצביעו על תוספת אבץ במינון של 25 מ"ג ליום כבעלת השפעה נוגדת דיכאון. נטילת אבץ במינון זה למשך חודשיים, תרמה לעלייה ברמות אומגה-3 בפלסמה, על חשבון השומן הרווי. 25
* סלניום: חמישה מחקרים הצביעו על רמות נמוכות של סלניום בדם כקשורות בהפרעות במצב הרוח. בנוסף, לסלניום תפקיד משמעותי כנוגד חמצון ותפקיד בהמרת ALA ל–EPA ו–DHA. מכאן שחסר בסלניום עלול להוביל ליחס אומגה 6:3 גבוה.25
* חומצה פולית: במחקרים על בעלי חיים נמצא כי חסר של חומצה פולית פוגע ברמות האומגה 3. כמו כן, לחומצה פולית השפעה נוגדת דיכאון, משפרת ספיגה של תרופות נוגדות דיכאון וגם מזרזת פראוקסידציה של ליפידים.25
פעילות גופנית ודל"ל
לפעילות גופנית יש השפעה נוגדת דיכאון.
* במחקר מבוקר בטאיוואן נבדקו 80 יולדות עם ציון אדינבורו גבוה מ-10. הן חולקו לקבוצות של פעילות גופנית קבוצתית וטיפולים אחרים. הפעילות הגופנית התבצעה שעה אחת בשבוע במסגרת קבוצתית ועוד שעתיים שבועיות בבית, במשך 3 חודשים. קבוצת הפעילות הגופנית סבלה פחות באופן משמעותי מתסמיני דל"ל. 26
* במחקר עדכני נבדקו 88 נשים בשבוע 38-4 לאחר לידה וקיבלו ציון 10 ומעלה בסולם אדינבורו. הנשים חולקו לשתי קבוצות: קבוצת מחקר שביצעה פעילות גופנית בבית, וקבוצת ביקורת. קבוצת המחקר דיווחה לאחר 3 חודשים על ירידה משמעותית בעייפות הפיזית. נשים מקבוצה זו, אשר דיווחו בתחילת המחקר על מעט עייפות פיזית והרבה עייפות נפשית, דיווחו בתום המחקר על שיפור משמעותי בעייפות הנפשית. 27
עיסוי ודל"ל
השפעות העיסוי קשורות לירידה ברמות של דחק וחרדה, להרפיית שרירים, לשיפור זרימת הדם, לשיפור בעיכול ולהפחתת כאב.
עיסוי אימהות: במחקר נבדקה השפעת עיסוי על 32 אימהות צעירות שסובלות מדיכאון. הן חולקו לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה 10 מפגשי עיסוי וקבוצה שנייה השתתפה במפגשי הרפיה. שתי הקבוצות הציגו ירידה במדדי החרדה, אך רק בקבוצת העיסוי היה שינוי התנהגותי משמעותי וירידה משמעותית ברמות הקורטיזול ברוק. כמו כן, בקבוצה זו היתה הירידה החדה ביותר במדדי דיכאון, חרדה ודחק.
עיסוי תינוקות: מחקרים חדשים חושפים את יעילות העיסוי לא רק כשהאם מקבלת עיסוי, אלא גם כשהאם מעניקה עיסוי לתינוקה. במחקר נבדקו 34 אימהות הסובלות מדיכאון. הן חולקו אקראית לקבוצת לימוד של עיסוי תינוקות ולקבוצת תמיכה. שתי הקבוצות פעלו במשך 5 שבועות. בתום המחקר היתה ירידה במדדי הדיכאון בשתי הקבוצות, אך רק בקבוצת העיסוי היה שיפור משמעותי בקשר אימא –תינוק.28
ארומתרפיה ודיכאון לאחר לידה
שימוש חיצוני בשמנים אתריים נחקר לא מעט בשל ההשפעות המרגיעות של השמנים.
מאמרים בדבר ההשפעה הביולוגית של שמן הלבנדר מצביעים על פעילות נרקוטית ומרגיעה על מערכת העצבים המרכזית. מחקרים אחרים מצביעים על ריח לבנדר כמעורר, משפר שינה, מפחית תוקפנות וחרדה. חשוב לזכור שמחקרים אלה אינם חד-משמעיים. 29
פרע ודיכאון לאחר לידה
פרע (Hypericum perforatum) הוא אחד הצמחים הנחקרים ביותר בהקשר לדיכאון. מחקר משווה רחב היקף אשר סקר 23 מחקרים ו–1757 נחקרים מצא, כי פרע יעיל יותר מפלצבו בטיפול בדיכאון קל עד בינוני - יעילות דומה לנוגדי הדיכאון התרופתיים, ועם פחות תופעות לוואי.
ממצאי המחקרים בארה"ב שונים מהמחקרים באירופה. בארה"ב לא נמצאה כל יעילות טיפולית לפרע. במחקר אירופי, 375 נחקרים נבדקו אקראית וחולקו בין קבוצת מחקר אשר נטלה פרע לבין קבוצת ביקורת שקיבלה פלצבו, למשך 6 שבועות, שלוש פעמים ליום. התוצאה הייתה ירידה של 50% במדדי הדיכאון בקבוצת המחקר.30
לא נעשו מחקרים מספיק גדולים כדי לקבוע את השפעת הצמח בדל"ל.
הממצאים המדעיים בנוגע למעבר הצמח לחלב אם לא חד-משמעיים, מצביעים על בטיחות יחסית לתינוק.31 לצמח תופעות לוואי במערכת העיכול , רגישות לאור ותגובות הדדיות מרובות עם תרופות כגון קומדין, תיאופילין, תרופות ממשפחת SSRI ומעכביMAO .
לסיכום
דיכאון לאחר לידה הוא מצב מאוד מורכב, הדורש טיפול משולב. למרות שלא קיימים מחקרים המצביעים על שיטה יעילה בלעדית, האתגר שלנו כמטפלים הוא בזיהוי הצרכים האישיים של כל אישה. "Treat the cause" – הטיפול חייב להיות ממוקד סיבה, אם ע"י זיהוי אמונות ומחשבות העומדות בבסיס המצב הדיכאוני והחלפתן במחשבות ואמונות בונות, אם ע"י הרכבת תפריט למניעת דלקת ואם ע"י תמיכה בתוספי תזונה וצמחי מרפא.
מקורות:
1. נורת'רופ כ' דר' (2000). גופה של אישה תבונתה של אישה הדרך לבריאות גופנית ורגשית. ישראל: אור-עם.
2.Miller LJ (2002).Postpartum depression.JAMA.287:762-765
3.Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. (2002). Postpartum depression. New England Journal of Medicine.347:3.
4.Brockington IF (2004). Postpartum psychiatric disorders. Lancet .363:3033-310.
5.Chaudron LH, Pies RW (2003). The relationship between postpartum psychosis and bipolar disorder: a review. Journal of Clinical Psychiatry. 64:1284-1292.
6.De Tychey et.al (2008). Quality of life, postnatal depression and baby gender. Journal of Clinical Nurses. 17(3):312-322.
7.Boudou M et.al (2007). Association between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpartum blues. Encephale .33(5):805-810.
8.Miyake Y et. Al (2006). Dietary folate and vitamins B12, B6 AND B2 intake and the risk of postpartum depression in Japan: the Osaka Maternal and Child Health Study. Journal of Affective Disorders. 96(1-2):133-138.
9.Bodnar LM, Wisner KL (2005).Nutrition and depression: implications for improving mental health among childbearing-aged women. Biological Psychiatry. 58(9):679-685.
10.Gleicher N (2007). Postpartum depression, an autoimmune disease? Autoimmunity Reviews. 6(8):572-576.
11.Glasser S et.al (2000). Postpartum depression in an Israeli cohort:demographic, psychosocial and medical risk factors. Journal of
Psychosomatic Obstetrics Gynecology. 21:99-108.
12.Moscardino U et. al (2006). The role of maternal depressed mood and behavioural soothing on infant response to routine vaccination. Acta Paediatrica. 95(12):1680-1684.
13. Field T (2008). Breastfeeding and antidepressants. Infant Behav Dev. 31(3):481-487.
14. Chen CH. et. al (2000).Effects of support group intervention in
postnatally distressed women: a controlled study in Taiwan. Journal Psychosom Res .49:395-399.
15. Oren DA et. al (2002). An open trial of morning light therapy for treatment of antepartum depression. American Journal of Psychiatry. 159:666-669.
16. Ahokas A et. al (2001). Estogen deficiency in severe postpartum
depression: successful treatment with sublingual physiologic 17 beta - estradiol: a preliminary study. Journal of Clinical Psychiatry. 62:332-336.
17. Kendall –Tackett K (2007). A new paradigm for depression in new mothers: the central role of inflammation and how breastfeeding and anti- inflammatory treatments protect maternal mental health. International Breastfeeding Journal. 30:2:6.
18. Lin PY, Su KP (2007).A meta – analytic review of double – blind, placebo – controlled trials of antidepressant efficacy of omega – 3 fatty acids. Journal of Clinical psychiatry. 68(7):1056-1061.
19. Su KP (2008). Mind body interface: the role of n – 3 fatty acids in
psychoneuroimmunology, somatic presentation and medical illness comorbidity of depression. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition.
17(1):151-157.
20. Hibbeln JR (2002). Seafood consumption, the dha content of mothers' milk and prevalence rates of postpartum depression: a cross – national ecological analysis. Journal of Affective Disorders. 69(1-3):15-29.
21. Freeman MP et. al (2006). Randomized dose – ranging pilot trial of omega – fatty acids for postpartum depression. Acta Psyciatrica
Scandinavica. 113(1):31-35.
22.Kuan – Pin Su et. al (2008). Omega-3 Fatty Acids for Major Depressive Disorder During Pregnancy: Results From a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychiatry. 69:644-651.
23. Murakami K et.al (2008). Dietary glycemic index and load and the risk of postpartum depression in Japan: The Osaka Maternal and Child Health Study. Journal of Affective Disorders. 110(1-2):174-179.
24. Levitan EB et.al (2008). Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids and C – reactive protein. Metabolism. 57(3):437-443.
25. Nowak G , et. al (2003). Effect of zinc supplementation on antidepressent therapy in unipolar depression: a preliminary placebo-controlled study.Polish Journal Of Pharmacology.55:1143-1147.
Benton D (2002). Selenium intake , mood and other aspects of psychological functioning. Nutritional Neuroscience. 5:363-374.
Paul RT, et.al (2004). Folic acid: neurochemistry, metabolism and relationship to depression. Human Psychopharmacology. 19:477-488
26. Heh SS, et.al (2008). Effectiveness of an exercise support program in reducing the severity of postnatal depression in Taiwanese women. Birth. 35(1):60-65.
27. Dritsa M , et. al (2008). Effects of a home-based exercise intervention on fatigue in postpartum depressed women: results of a randomized controlled trial. Annals of Behavioral Medicine. 35(2):179-187.
28. Onozawa K , et.al (2001). Infant massage improves mother-infant interaction for mothers with postnatal depression. Journal of Affective Disorders. 63(1-3):201-207.
29. Cavanagh HMA, Wilkinson JM (2002).Biological activities of lavender essential oil. Phytotherapy Research. 16:301-308.
30. Linde K, et. al (1996). St. John's wort for depression: an overview and meta – analysis of randomized clinical trials. BMJ . 313:253-258.
31. Klier CM, et.al (2006). St. John's wort and breastfeeding: plasma and breast milk concentration of hyperforin for 5 mothers and 2 infants. Journal of Clinical Psychiatry. 67(2):305-309.
פאולה שטיינברג בלאו MA.HRM
תואר שני במינהל עסקים, התמחות בניהול משאבי אנוש
נטורופתית