הגישה הטבעית לסוכרת הריונית
מבוא
סוכרת הריונית עשויה להיות שלב בהתפתחותה של סוכרת לאחר הלידה. ככזו, עלינו להתייחס אליה ברצינות ולעזור למטופלת שאובחנה בסוכרת הריונית להסתגל בתקופת ההיריון לאורח חיים חדש, שיגן עליה מפני התפתחות סוכרת סוג 2 בהמשך חייה או סוכרת בהיריון הבא.
מאמר זה בוחן את דרכי הטיפול הטבעיים האפשריים בסוכרת הריונית מזווית מדעית, מבוססת ראיות.
מטרת המאמר היא לבחון גישות טיפול נטורופתיות שונות בראייה מדעית עדכנית ולדון בשתי שאלות:
1. האם שינוי תזונה ואורח חיים עשוי להפחית סיכון לסוכרת הריונית?
2. האם התערבות טיפולית בעזרת תזונה, פעילות גופנית, תוספי תזונה וצמחים, יכולה להפחית רמות גלוקוז בדם בסוכרת הריונית?
שאלת התזונה תיבחן לעומק. אנסה לברר אם עלינו להתמקד בחישובים קלוריים ובהגבלה כמותית של הפחמימות בדיאטה, או להתייחס לאיכות המזון ולתכולתו.
לצערי, בנושאים אלו לא מצאתי מספיק מחקרים שנעשו על נשים עם סוכרת הריונית, ולכן נאצלתי לעתים להסתמך על מחקרים שנעשו על חולי סוכרת לא הריונית, או על נשים הרות שאינן סוכרתיות.
רקע כללי
סוכרת הריונית (gestational diabetes) מוגדרת כאי סבילות לגלוקוז, המתפתחת במהלך ההיריון.
סוכרת הריונית מאופיינת בתפקוד לא מספק של תאי בטא בלבלב. ישנן ראיות לכך שפגמים בתאי בטא בסוכרת הריונית נובעים מאותו ספקטרום של גורמים העומדים בבסיס היפרגליקמיה בכלל, כולל מחלה אוטואימונית, גורמים מונוגנים (הנשלטים על ידי גן אחד) ותנגודת לאינסולין. תנגודת לאינסולין בהיריון עשויה להתפתח משילוב של עלייה ברקמת השומן של האם ושל גורמים המפחיתים רגישות לאינסולין, כגון הורמונים המיוצרים בשליה (חיזוק לכך אנו מקבלים מהירידה המהירה היחסית בתנגודת לאינסולין לאחר הלידה).1
שני גורמי הסיכון העיקריים לסוכרת הריונית הם שמנות (obesity) וגיל מתקדם.2
שכיחות המחלה בישראל היא כ-3% (כ-4000 מקרים בשנה) 3 ובארה"ב כ-4% בשנה.4,2
נשים עם סוכרת הריונית נמצאות בסיכון גבוה לרעלת היריון (preeclampsia), להולדת תינוקות גדולים ביחס לגילם ולקרעים בלידה (birth lacerations).4
סוכרת הריונית שלא מטופלת או לא מנוטרת היטב, יכולה לגרום לתינוקות עם היפראינסולינמיה, שיהפכו לילדים בעלי סיכון לשמנות (obesity) ולמבוגרים בסיכון לסוכרת מסוג 2. 5,2
רוב הנשים שחלו בסוכרת הריונית חוזרות לסבילות נורמלית לגלוקוז לאחר הלידה, אבל הן בסיכון ניכר לפתח בהמשך חייהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת סוג 2 6,4,2 במהלך 10 שנים מתום ההיריון.1
מטרת הטיפול הקונבנציונלי והנטורופתי בסוכרת הריונית היא להשיג רמות תקינות של גלוקוז בדם, בעיקר באמצעות טיפול תזונתי. כאשר לא מושג היעד של רמת גלוקוז מתחת ל-105 מ"ג/דצ"ל בצום או רמת גלוקוז מתחת ל-120 מ"ג/דצ"ל לאחר ארוחה, ניתן טיפול באינסולין.7,4
סוכרת הריונית ותזונה
הרפואה הקונבנציונלית מתייחסת בעיקר לכמות הקלוריות ו/או הפחמימתית בדיאטה. בשנים האחרונות יש התייחסות גוברת גם לאיכות המזון ולתוכנו, אשר מאפיינת יותר את הגישה הנטורופתית.
המלצות אגודת הסוכרת האמריקאית בשנת 2008 לנשים הרות ומיניקות הסובלות מסוכרת הן:7
* לצרוך קלוריות בכמות המאפשרת עלייה נכונה במשקל במהלך ההיריון. לא מומלץ להפחית במשקל, אולם, לנשים עם עודף משקל או לנשים שמנות עם סוכרת הריונית מומלצת צריכה קלורית מתונה וצריכה מוגבלת של פחמימות.
* להימנע מקטונמיה (גופי קטון בדם) כתוצאה מרעב.
* לשמור על קביעות בזמני האכילה וכמויות המזון, כדי למנוע היפוגליקמיה.
* לנטר רמות גלוקוז בפלסמה ולנהל יומן תזונה יומי על מנת לבדוק אם יש צורך בשינויים בתזונה ו/או במינוני האינסולין.
סוגיית הדיאטה ההיפוקלורית
הבעייתיות בדיאטות היפוקלוריות בנשים שמנות עם סוכרת הריונית היא הסיכון לקטונמיה (גופי קטון בדם) וקטונוריה (גופי קטון בשתן). אולם, הגבלה קלורית מתונה (הפחתה של 30% בצריכה המשוערת) עשויה לעזור לבקרה גליקמית ללא קטונמיה ולהפחתה במשקל.7
בניסוי אקראי פרוספקטיבי נמצא, שדיאטה היפוקלורית לנשים שמנות עם סוכרת הריונית (1200 קלוריות ליום, לעומת 2400 בקבוצת הביקורת) הפחיתה דרמטית את רמות הגלוקוז בדם ואת רמות האינסולין בפלסמה בצום, אך גם גרמה לעלייה מובהקת ברמת הקטונים בשתן.8
מחקר זה מחזק את הטוענים לבעייתיות של דיאטה היפוקלורית.
פחמימות - שאלה של כמות או איכות
האגודה האמריקאית לסוכרת ממליצה לבסס את כמות ופיזור הפחמימות בתזונה של אישה עם סוכרת הריונית על מדדים קליניים: רעב, רמות הגלוקוז בפלסמה, העלייה במשקל ורמת הקטונים. הצריכה היומית המומלצת היא לפחות 175 גרם פחמימות ליום, מפוזרות על פני 3 ארוחות קטנות עד בינוניות, ועוד 4-2 ארוחות ביניים קטנות (snacks), גם בערב, על מנת למנוע קטוזיס שמצטבר בלילה.7
במחקר פרוספקטיבי שנערך בגרמניה על נשים הרות בריאות, לא נמצאו הבדלים ברמות הגלוקוז בין הקבוצה שקיבלה דיאטה עתירת פחמימות (50% מסך הקלוריות הנצרכות) לקבוצה שקיבלה דיאטה דלת פחמימות (40% מסך הקלוריות הנצרכות). התחלואה בסוכרת הריונית במהלך המחקר לא הצביעה על הבדל מובהק בין הקבוצות.9 במחקר זה לא הוכחה השפעה של כמות הפחמימות בדיאטה על הסבילות לגלוקוז.
לא רק כמות הפחמימות בדיאטה, אלא גם איכותן, משפיעה על תגובת הגלוקוז בדם.
משתנים רלוונטיים יכולים להיות: סוג המזון, סוג העמילן (עמילוז מול עמילופקטין), סוג ההכנה (שיטת הבישול, זמן הבישול וכד'), רמת העיבוד של הפחמימה והרכב הארוחה.7 כל אלה משפיעים למעשה על המדד הגליקמי של הפחמימה.
מדד גליקמי
מדד גליקמי (glycemic index) מסווג פחמימות לפי השפעתן המיידית על רמות הגלוקוז בדם.
מזונות עם מדד גליקמי גבוה (>70) גורמים לעלייה חדה בגלוקוז לאחר ארוחה.
מזונות עם מדד גליקמי נמוך (<55) גורמים לעלייה מתונה בגלוקוז לאחר ארוחה.
מזונות עם מדד גליקמי נמוך כוללים פתיתי שיבולת שועל שלמים, שעורה, בורגול גס, שעועית, עדשים ושאר קטניות, פסטה אל דנטה, לחם פומפרניקל (לחם גס), תפוחים ועוד. סיבים, חלבון ושומן הם רכיבים תזונתיים הנוטים להפחית את התגובה הגליקמית.10
מדד גליקמי וסיכון לסוכרת ולסוכרת הריונית
מחקר פרוספקטיבי הראה, שמדד גליקמי של מזונות מנבא סיכון לסוכרת הריונית.2
לא מצאתי מחקרים נוספים ספציפיים לסוכרת הריונית.
עמדת האגודה האמריקאית לסוכרת משנת 2008 (מתייחסת לסוכרת שלא בהיריון): מעבר מדיאטה בעלת מדד גליקמי גבוה לדיאטה בעלת מדד גליקמי נמוך עשויה להפחית סיכון לסוכרת.7
מדד גליקמי ויעילות טיפולית בסוכרת ובסוכרת הריונית:
עד לכתיבת מאמר זה, לא מצאתי מחקרים התערבותיים שבהם המדד הגליקמי הוא חלק מהטיפול התזונתי בנשים עם סוכרת הריונית (אף קיבלתי חיזוק לכך ממאמרים שקראתי בנושא 11).
מספר מחקרים שבדקו מדד גליקמי, נעשו על סוכרתיים שאינם בהיריון ועל נשים הרות שאינן סוכרתיות.
הטיפול בסוכרת בעזרת דיאטות עם מדד גליקמי נמוך שנוי במחלוקת, וההמלצות ברחבי העולם שונות.
במחקר משווה רחב-היקף (meta analysis) של 14 מחקרים קליניים אקראיים בהשתתפות חולי סוכרת סוג 1 ו-2 נמצא, שדיאטות בעלות מדד גליקמי נמוך הפחיתו המוגלובין מסוכרר (HgA1C) ב-0.4% יותר מדיאטות קונבנציונליות או מדיאטות עם מדד גליקמי גבוה. זוהי אמנם השפעה קטנה, אך יש לה אפקט קליני חשוב לשליטה ברמות הגלוקוז בטווח הארוך, בדומה לזה של תרופות לטיפול בהיפרגליקמיה לאחר ארוחה.12
מספר מחקרים קליניים אקראיים אחרים דיווחו, שדיאטות עם מדד גליקמי נמוך הפחיתו גליקמיה בסוכרתיים, אבל מחקרים קליניים אחרים לא איששו השפעה זו.7
מחקר שבדק השפעה של מדד גליקמי בנשים הרות שאינן סוכרתיות מצא, שהיריון לא משפיע על התגובה הגליקמית למזונות מסוימים, ושצריכת דיאטות או מזונות עם מדד גליקמי נמוך הפחיתו את רמת הגלוקוז לאחר ארוחה גם בהיריון.
בשלושה מחקרים שבדקו דיאטה עם מדד גליקמי נמוך בנשים הרות שאינן סוכרתיות נמצא, כי משקל היילוד נמוך ביחס לגילו.13 ממצא זה מעורר תהייה לגבי היכולת של תזונה עם מדד גליקמי נמוך, להשפיע על משקלם (הגבוה בדרך כלל) של יילודים לאימהות עם סוכרת הריונית.
לאור הנתונים שצוינו לעיל – ירידה בהוגלובין מסוכרר בקרב סוכרתיים שצרכו דיאטות עם מדד גליקמי נמוך, ותגובה רגילה של הגוף למדד הגליקמי גם בהיריון - ייתכן שאין מניעה להמליץ על תזונה עם מדד גליקמי נמוך גם בסוכרת הריונית.
הבעייתיות במדד הגליקמי היא, שההבדלים הבין-אישיים גדולים, ולכן כל אישה צריכה לבדוק אילו מזונות משפיעים עליה לטובה או לרעה. אין הנחיות פרקטיות המגדירות מזונות כ"טובים" או "רעים" בהתבסס על המדד הגליקמי.13
עומס גליקמי
עומס גליקמי (glycemic load) הוא משתנה נוסף שנכנס לאחרונה לשימוש. הוא מחושב על בסיס המדד הגליקמי של המזונות המרכיבים את הארוחה, וכמות הפחמימות בארוחה (כלומר הוא מייצג את איכות וכמות הפחמימות ואת האינטראקציה ביניהם).7
ערכים מקובלים: עומס גליקמי גבוה (20<), עומס גליקמי בינוני (10-20), עומס גליקמי נמוך (10>).
עומס גליקמי וסוכרת הריונית
מאמר סקירה מציע, שדיאטות עם עומס גליקמי נמוך במהלך ההיריון עשויות להפחית את הסיכון לסוכרת הריונית או ליילוד גדול לגילו, לצד השגת BMI רצוי וצריכה קלורית רצויה.
במחקר רטרוספקטיבי גדול נמצא, שעומס גליקמי גבוה מנבא סוכרת הריונית.2
הדעות חלוקות לגבי תפקיד אפשרי של עומס גליקמי נמוך בהפחתת סיכון לסוכרת סוג 2 (בלי קשר להיריון).
במחקרים מסוימים הודגם קשר בין עומס גליקמי וסיכון לסוכרת, אך מחקרים אחרים לא הצליחו לאשש קשר זה או קשר בין מדד/עומס גליקמי לבין רגישות לאינסולין.7
ניסויים קליניים רנדומליים פרוספקטיביים דרושים לפתרון עניין זה. בכל זאת, האגודה האמריקאית לסוכרת ממליצה לסוכרתיים לצרוך מזונות בעלי עומס גליקמי נמוך.7
לא מצאתי מחקרים אודות עומס גליקמי וטיפול בסוכרת הריונית.