הגישה הטבעית לסוכרת הריונית

מבוא

סוכרת הריונית עשויה להיות שלב בהתפתחותה של סוכרת לאחר הלידה. ככזו, עלינו להתייחס אליה ברצינות ולעזור למטופלת שאובחנה בסוכרת הריונית להסתגל בתקופת ההיריון לאורח חיים חדש, שיגן עליה מפני התפתחות סוכרת סוג 2 בהמשך חייה או סוכרת בהיריון הבא.

מאמר זה בוחן את דרכי הטיפול הטבעיים האפשריים בסוכרת הריונית מזווית מדעית, מבוססת ראיות.

מטרת המאמר היא לבחון גישות טיפול נטורופתיות שונות בראייה מדעית עדכנית ולדון בשתי שאלות:

1. האם שינוי תזונה ואורח חיים עשוי להפחית סיכון לסוכרת הריונית?

2. האם התערבות טיפולית בעזרת תזונה, פעילות גופנית, תוספי תזונה וצמחים, יכולה להפחית רמות גלוקוז בדם בסוכרת הריונית?

שאלת התזונה תיבחן לעומק. אנסה לברר אם עלינו להתמקד בחישובים קלוריים ובהגבלה כמותית של הפחמימות בדיאטה, או להתייחס לאיכות המזון ולתכולתו.

לצערי, בנושאים אלו לא מצאתי מספיק מחקרים שנעשו על נשים עם סוכרת הריונית, ולכן נאצלתי לעתים להסתמך על מחקרים שנעשו על חולי סוכרת לא הריונית, או על נשים הרות שאינן סוכרתיות.

רקע כללי

סוכרת הריונית (gestational diabetes) מוגדרת כאי סבילות לגלוקוז, המתפתחת במהלך ההיריון.

סוכרת הריונית מאופיינת בתפקוד לא מספק של תאי בטא בלבלב. ישנן ראיות לכך שפגמים בתאי בטא בסוכרת הריונית נובעים מאותו ספקטרום של גורמים העומדים בבסיס היפרגליקמיה בכלל, כולל מחלה אוטואימונית, גורמים מונוגנים (הנשלטים על ידי גן אחד) ותנגודת לאינסולין. תנגודת לאינסולין בהיריון עשויה להתפתח משילוב של עלייה ברקמת השומן של האם ושל גורמים המפחיתים רגישות לאינסולין, כגון הורמונים המיוצרים בשליה (חיזוק לכך אנו מקבלים מהירידה המהירה היחסית בתנגודת לאינסולין לאחר הלידה).1

שני גורמי הסיכון העיקריים לסוכרת הריונית הם שמנות (obesity) וגיל מתקדם.2

שכיחות המחלה בישראל היא כ-3% (כ-4000 מקרים בשנה) 3 ובארה"ב כ-4% בשנה.4,2

נשים עם סוכרת הריונית נמצאות בסיכון גבוה לרעלת היריון (preeclampsia), להולדת תינוקות גדולים ביחס לגילם ולקרעים בלידה (birth lacerations).4

סוכרת הריונית שלא מטופלת או לא מנוטרת היטב, יכולה לגרום לתינוקות עם היפראינסולינמיה, שיהפכו לילדים בעלי סיכון לשמנות (obesity) ולמבוגרים בסיכון לסוכרת מסוג 2. 5,2

רוב הנשים שחלו בסוכרת הריונית חוזרות לסבילות נורמלית לגלוקוז לאחר הלידה, אבל הן בסיכון ניכר לפתח בהמשך חייהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת סוג 2 6,4,2 במהלך 10 שנים מתום ההיריון.1

מטרת הטיפול הקונבנציונלי והנטורופתי בסוכרת הריונית היא להשיג רמות תקינות של גלוקוז בדם, בעיקר באמצעות טיפול תזונתי. כאשר לא מושג היעד של רמת גלוקוז מתחת ל-105 מ"ג/דצ"ל בצום או רמת גלוקוז מתחת ל-120 מ"ג/דצ"ל לאחר ארוחה, ניתן טיפול באינסולין.7,4

סוכרת הריונית ותזונה

הרפואה הקונבנציונלית מתייחסת בעיקר לכמות הקלוריות ו/או הפחמימתית בדיאטה. בשנים האחרונות יש התייחסות גוברת גם לאיכות המזון ולתוכנו, אשר מאפיינת יותר את הגישה הנטורופתית.

המלצות אגודת הסוכרת האמריקאית בשנת 2008 לנשים הרות ומיניקות הסובלות מסוכרת הן:7

* לצרוך קלוריות בכמות המאפשרת עלייה נכונה במשקל במהלך ההיריון. לא מומלץ להפחית במשקל, אולם, לנשים עם עודף משקל או לנשים שמנות עם סוכרת הריונית מומלצת צריכה קלורית מתונה וצריכה מוגבלת של פחמימות.

* להימנע מקטונמיה (גופי קטון בדם) כתוצאה מרעב.

* לשמור על קביעות בזמני האכילה וכמויות המזון, כדי למנוע היפוגליקמיה.

* לנטר רמות גלוקוז בפלסמה ולנהל יומן תזונה יומי על מנת לבדוק אם יש צורך בשינויים בתזונה ו/או במינוני האינסולין.

סוגיית הדיאטה ההיפוקלורית

הבעייתיות בדיאטות היפוקלוריות בנשים שמנות עם סוכרת הריונית היא הסיכון לקטונמיה (גופי קטון בדם) וקטונוריה (גופי קטון בשתן). אולם, הגבלה קלורית מתונה (הפחתה של 30% בצריכה המשוערת) עשויה לעזור לבקרה גליקמית ללא קטונמיה ולהפחתה במשקל.7

בניסוי אקראי פרוספקטיבי נמצא, שדיאטה היפוקלורית לנשים שמנות עם סוכרת הריונית (1200 קלוריות ליום, לעומת 2400 בקבוצת הביקורת) הפחיתה דרמטית את רמות הגלוקוז בדם ואת רמות האינסולין בפלסמה בצום, אך גם גרמה לעלייה מובהקת ברמת הקטונים בשתן.8

מחקר זה מחזק את הטוענים לבעייתיות של דיאטה היפוקלורית.

פחמימות - שאלה של כמות או איכות

האגודה האמריקאית לסוכרת ממליצה לבסס את כמות ופיזור הפחמימות בתזונה של אישה עם סוכרת הריונית על מדדים קליניים: רעב, רמות הגלוקוז בפלסמה, העלייה במשקל ורמת הקטונים. הצריכה היומית המומלצת היא לפחות 175 גרם פחמימות ליום, מפוזרות על פני 3 ארוחות קטנות עד בינוניות, ועוד 4-2 ארוחות ביניים קטנות (snacks), גם בערב, על מנת למנוע קטוזיס שמצטבר בלילה.7

במחקר פרוספקטיבי שנערך בגרמניה על נשים הרות בריאות, לא נמצאו הבדלים ברמות הגלוקוז בין הקבוצה שקיבלה דיאטה עתירת פחמימות (50% מסך הקלוריות הנצרכות) לקבוצה שקיבלה דיאטה דלת פחמימות (40% מסך הקלוריות הנצרכות). התחלואה בסוכרת הריונית במהלך המחקר לא הצביעה על הבדל מובהק בין הקבוצות.9 במחקר זה לא הוכחה השפעה של כמות הפחמימות בדיאטה על הסבילות לגלוקוז.

לא רק כמות הפחמימות בדיאטה, אלא גם איכותן, משפיעה על תגובת הגלוקוז בדם.

משתנים רלוונטיים יכולים להיות: סוג המזון, סוג העמילן (עמילוז מול עמילופקטין), סוג ההכנה (שיטת הבישול, זמן הבישול וכד'), רמת העיבוד של הפחמימה והרכב הארוחה.7 כל אלה משפיעים למעשה על המדד הגליקמי של הפחמימה.

מדד גליקמי

מדד גליקמי (glycemic index) מסווג פחמימות לפי השפעתן המיידית על רמות הגלוקוז בדם.

מזונות עם מדד גליקמי גבוה (>70) גורמים לעלייה חדה בגלוקוז לאחר ארוחה.

מזונות עם מדד גליקמי נמוך (<55) גורמים לעלייה מתונה בגלוקוז לאחר ארוחה.

מזונות עם מדד גליקמי נמוך כוללים פתיתי שיבולת שועל שלמים, שעורה, בורגול גס, שעועית, עדשים ושאר קטניות, פסטה אל דנטה, לחם פומפרניקל (לחם גס), תפוחים ועוד. סיבים, חלבון ושומן הם רכיבים תזונתיים הנוטים להפחית את התגובה הגליקמית.10

מדד גליקמי וסיכון לסוכרת ולסוכרת הריונית

מחקר פרוספקטיבי הראה, שמדד גליקמי של מזונות מנבא סיכון לסוכרת הריונית.2

לא מצאתי מחקרים נוספים ספציפיים לסוכרת הריונית.

עמדת האגודה האמריקאית לסוכרת משנת 2008 (מתייחסת לסוכרת שלא בהיריון): מעבר מדיאטה בעלת מדד גליקמי גבוה לדיאטה בעלת מדד גליקמי נמוך עשויה להפחית סיכון לסוכרת.7

מדד גליקמי ויעילות טיפולית בסוכרת ובסוכרת הריונית:

עד לכתיבת מאמר זה, לא מצאתי מחקרים התערבותיים שבהם המדד הגליקמי הוא חלק מהטיפול התזונתי בנשים עם סוכרת הריונית (אף קיבלתי חיזוק לכך ממאמרים שקראתי בנושא 11).

מספר מחקרים שבדקו מדד גליקמי, נעשו על סוכרתיים שאינם בהיריון ועל נשים הרות שאינן סוכרתיות.

הטיפול בסוכרת בעזרת דיאטות עם מדד גליקמי נמוך שנוי במחלוקת, וההמלצות ברחבי העולם שונות.

במחקר משווה רחב-היקף (meta analysis) של 14 מחקרים קליניים אקראיים בהשתתפות חולי סוכרת סוג 1 ו-2 נמצא, שדיאטות בעלות מדד גליקמי נמוך הפחיתו המוגלובין מסוכרר (HgA1C) ב-0.4% יותר מדיאטות קונבנציונליות או מדיאטות עם מדד גליקמי גבוה. זוהי אמנם השפעה קטנה, אך יש לה אפקט קליני חשוב לשליטה ברמות הגלוקוז בטווח הארוך, בדומה לזה של תרופות לטיפול בהיפרגליקמיה לאחר ארוחה.12

מספר מחקרים קליניים אקראיים אחרים דיווחו, שדיאטות עם מדד גליקמי נמוך הפחיתו גליקמיה בסוכרתיים, אבל מחקרים קליניים אחרים לא איששו השפעה זו.7

מחקר שבדק השפעה של מדד גליקמי בנשים הרות שאינן סוכרתיות מצא, שהיריון לא משפיע על התגובה הגליקמית למזונות מסוימים, ושצריכת דיאטות או מזונות עם מדד גליקמי נמוך הפחיתו את רמת הגלוקוז לאחר ארוחה גם בהיריון.

בשלושה מחקרים שבדקו דיאטה עם מדד גליקמי נמוך בנשים הרות שאינן סוכרתיות נמצא, כי משקל היילוד נמוך ביחס לגילו.13 ממצא זה מעורר תהייה לגבי היכולת של תזונה עם מדד גליקמי נמוך, להשפיע על משקלם (הגבוה בדרך כלל) של יילודים לאימהות עם סוכרת הריונית.

לאור הנתונים שצוינו לעיל – ירידה בהוגלובין מסוכרר בקרב סוכרתיים שצרכו דיאטות עם מדד גליקמי נמוך, ותגובה רגילה של הגוף למדד הגליקמי גם בהיריון - ייתכן שאין מניעה להמליץ על תזונה עם מדד גליקמי נמוך גם בסוכרת הריונית.

הבעייתיות במדד הגליקמי היא, שההבדלים הבין-אישיים גדולים, ולכן כל אישה צריכה לבדוק אילו מזונות משפיעים עליה לטובה או לרעה. אין הנחיות פרקטיות המגדירות מזונות כ"טובים" או "רעים" בהתבסס על המדד הגליקמי.13

עומס גליקמי

עומס גליקמי (glycemic load) הוא משתנה נוסף שנכנס לאחרונה לשימוש. הוא מחושב על בסיס המדד הגליקמי של המזונות המרכיבים את הארוחה, וכמות הפחמימות בארוחה (כלומר הוא מייצג את איכות וכמות הפחמימות ואת האינטראקציה ביניהם).7

ערכים מקובלים: עומס גליקמי גבוה (20<), עומס גליקמי בינוני (10-20), עומס גליקמי נמוך (10>).

עומס גליקמי וסוכרת הריונית

מאמר סקירה מציע, שדיאטות עם עומס גליקמי נמוך במהלך ההיריון עשויות להפחית את הסיכון לסוכרת הריונית או ליילוד גדול לגילו, לצד השגת BMI רצוי וצריכה קלורית רצויה.

במחקר רטרוספקטיבי גדול נמצא, שעומס גליקמי גבוה מנבא סוכרת הריונית.2

הדעות חלוקות לגבי תפקיד אפשרי של עומס גליקמי נמוך בהפחתת סיכון לסוכרת סוג 2 (בלי קשר להיריון).

במחקרים מסוימים הודגם קשר בין עומס גליקמי וסיכון לסוכרת, אך מחקרים אחרים לא הצליחו לאשש קשר זה או קשר בין מדד/עומס גליקמי לבין רגישות לאינסולין.7

ניסויים קליניים רנדומליים פרוספקטיביים דרושים לפתרון עניין זה. בכל זאת, האגודה האמריקאית לסוכרת ממליצה לסוכרתיים לצרוך מזונות בעלי עומס גליקמי נמוך.7

לא מצאתי מחקרים אודות עומס גליקמי וטיפול בסוכרת הריונית.

סיבים

"יש לעודד גם סוכרתיים וגם את האוכלוסיה הכללית לבחור מגוון של מזונות מכילי סיבים כגון קטניות, דגנים עתירי סיבים (5 גרם או יותר של סיבים למנה), פירות, ירקות ודגנים מלאים, מאחר שהם מספקים ויטמינים, מינרלים וחומרים אחרים החשובים לבריאות טובה".7 זוהי המלצתה של האגודה האמריקאית לסוכרת (שאינה מתייחסת ספציפית לסוכרת הריונית).

האגודה מציגה נתונים המציעים שצריכת דיאטה עתירת סיבים (כ-50 גרם סיבים ליום) מפחיתה גליקמיה בקרב נחקרים עם סוכרת סוג 1, ומפחיתה גליקמיה, היפראינסולינמיה וליפמיה בקרב נחקרים עם סוכרת סוג 2.

האגודה מציינת מכשולים אפשריים לצריכת סיבים (כמו טעם, מבחר מוגבל ותופעות לוואי עיכוליות) ובכל זאת היא ממליצה לסוכרתיים לצרוך סיבים בכמות רבה: 14 גרם לכל 1000 קלוריות.7

השפעה של סיבים תזונתיים על איזון גלוקוז מיוחסת למספר מנגנונים אפשריים: 4

1. צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים עשויה להפחית תיאבון וצריכה קלורית כללית, ובכך להפחית צבירת שומן ולשפר רגישות לאינסולין.

2. צריכת סיבים עשויה לעכב את ריקון הקיבה ולהאט את ספיגת הגלוקוז, ובכך לגרום לספיגה מופחתת של גלוקוז ולעלייה נמוכה יותר של רמות אינסולין.

יתרונות אלה יוחסו בראש ובראשונה לסיבים מסיסים, אשר יוצרים חומרים דמויי ג'ל בקיבה.

סיבים תזונתיים וסיכון לסוכרת הריונית

מהממצאים על הקשר בין צריכת סיבים לבין סוכרת הריונית עולה, כי יש חשיבות למקור הסיבים ולא רק לצריכה הכוללת של סיבים: 2

* נמצא קשר הפוך בין צריכת סיבים בכלל ומדגנים בפרט, לבין סיכון לסוכרת הריונית.

* נמצא קשר הפוך בין צריכת סיבים בכלל ומדגנים בפרט, לבין רמות של חלבון מגיב-C

(- C-reactive protein CRP) בדם, וקשר חיובי עם אדיפונקטין (adiponectin). שני הסמנים הביולוגיים הללו קשורים לסיכון לסוכרת הריונית.

* נמצא קשר הפוך מובהק בין צריכת סיבים מפירות לבין הפחתת סיכון לסוכרת הריונית; קשר שנשאר מובהק (אם כי נחלש במקצת) גם לאחר נטרול משתנים מתווכים אחרים כגון ויטמין C, ויטמין E ומגנזיום במזון (שבעצמם קשורים לסיכון נמוך לסוכרת הריונית).

* לא נצפה קשר מובהק בין צריכת סיבים מירקות לבין סוכרת הריונית.

מחקר פרוספקטיבי גדול בדק קשר בין שלושת הגורמים שהוצגו לעיל – מדד גליקמי, עומס גליקמי וסיבים תזונתיים – לבין סיכון לסוכרת הריונית.2 המחקר נערך על 758 נשים אמריקאיות עם סוכרת הריונית (מתוך 13,110 נשים שהשתתפו במחקר בריאות האחיות השני [Nurses’ Health Study II]). המחקר בדק אם צריכת סיבים תזונתיים מדגנים, פירות וירקות, ומדד ועומס גליקמי של מזונות לפני ההיריון, קשורים לסיכון לסוכרת הריונית.

נמצא קשר חזק בין צריכת סיבים כללית וצריכת סיבים מדגנים ופירות, לבין סיכון לסוכרת הריונית. כל תוספת של 10 גרם ליום בצריכת סיבים כללית הפחיתה סיכון ב-26%; כל עלייה בצריכת סיבים מדגנים או מפירות הפחיתה סיכון ב-23% וב-26% בהתאמה.2

נמצא קשר חיובי מובהק בין עומס גליקמי לבין סיכון לסוכרת הריונית: ככל שהעומס הגליקמי היה גבוה, כך עלה הסיכון לסוכרת הריונית.

עומס גליקמי ניבא סיכון לסוכרת הריונית טוב יותר מאשר מדד גליקמי או מכמות הפחמימות לבדה.

השילוב של עומס גליקמי גבוה וצריכה נמוכה של סיבים מדגנים היה קשור לסיכון גבוה פי 2.15 מהשילוב ההפוך (כלומר עומס גליקמי נמוך וצריכה גבוהה של סיבים).

ממצאים אלה מציעים, שתזונה טרום-הריונית דלת סיבים ובעלת עומס גליקמי גבוה, עשויה להיות קשורה לסיכון לסוכרת הריונית.

סיבים תזונתיים וטיפול בסוכרת הריונית

מצאתי מחקר אחד בלבד על האפקט הטיפולי של סיבים תזונתיים בסוכרת הריונית. מחקר חלוץ (pilot) זה השווה השפעה של דיאטה דלת סיבים (20 גרם), דיאטה מתונה בסיבים (40-60 גרם) ודיאטה עתירת סיבים (70-80 גרם) על נשים עם סוכרת הריונית שאינן זקוקות לאינסולין. לא נמצא קשר בין דיאטות עתירות סיבים לבין הפחתת רמות הגלוקוז בנשים עם סוכרת הריונית.11

יש צורך במחקרים התערבותיים שבהם יבודדו את שלושת המשתנים (מדד גליקמי, עומס גליקמי וסיבים תזונתיים) ויבדקו מי מהם הוא המשמעותי ביותר ומהי ההשפעה התרפויטית/טיפולית של השילוב שלהם על נשים עם סוכרת הריונית.

פעילות גופנית

פעילות גופנית קבועה יכולה לעזור להפחית את ריכוזי הגלוקוז בפלסמה בצום ולאחר ארוחה, ואפשר להשתמש בה ככלי טיפולי נוסף לשיפור הגליקמיה של האם.14,7

לאימון גופני יש השפעות אקוטיות וארוכות טווח על רגישות לאינסולין, על הפרשת אינסולין ועל המטבוליזם של גלוקוז בנחקרים סוכרתיים ולא סוכרתיים. יתרונות הפעילות הגופנית נצפו גם בנשים עם סוכרת הריונית, שהשיגו רמות תקינות של גלוקוז בדם ללא צורך בטיפול באינסולין.

במחקר נמצא, שפעילות גופנית קלה (2.52 ק"מ בשעה, עליית דופק של 9 פעימות בדקה) לאחר ארוחה, הפחיתה את רמות הגלוקוז בזמן הפעילות בנשים עם סוכרת הריונית ומנעה או דחתה את הטיפול באינסולין.15

מחקר נוסף בדק את ההשפעות של אימון כוח מחזורי על הצורך באינסולין בקרב 32 נשים עם סוכרת הריונית. הנשים חולקו אקראית לשתי קבוצות: קבוצה שטופלה בדיאטה בלבד וקבוצה שטופלה בדיאטה ובאימון כוח. תוצאות המחקר הראו, שמספר הנשים שנזקקו לטיפול באינסולין היה זהה בשתי הקבוצות. אולם ניתוח התוצאות הראה, שבהשוואה לקבוצת הדיאטה בלבד, נשים עם עודף משקל (BMI>25) מקבוצת הדיאטה + אימון כוח, נזקקו לאינסולין בשכיחות נמוכה יותר, וכן התארך משך הזמן שחלף מהאבחון ועד להתחלת הטיפול באינסולין.16

המסקנה משני מחקרים אלה היא, כי פעילות גופנית קלה אחרי ארוחה ו/או אימון כוח, עשויים 'לחסוך' מנשים עם סוכרת הריונית - בעיקר נשים בעלות משקל עודף - את הצורך בטיפול באינסולין.

ברמה הפרקטית-טיפולית, נראה כי היענות לפעילות גופנית עשויה להיות גבוהה יותר בקרב נשים המזריקות לעצמן אינסולין.

במחקרים המעטים שבדקו את האמונות וההתנהגויות של נשים הרות (לא סוכרתיות) בהקשר לפעילות גופנית נמצא, כי נשים מאמינות שלפעילות גופנית יש יתרונות, אולם השינויים הייחודיים המתרחשים בהיריון, יחד עם אמונות הנובעות מחוסר מידע מדויק או מהימן (לדוגמה: 'פעילות גופנית עשויה להזיק לעובר'), עשויים למנוע מנשים בהיריון לעסוק בפעילות גופנית.

מאחר שנשים בסיכון לסוכרת הריונית נוטות להיות פחות פעילות ויותר שמנות מאשר נשים באופן כללי, הגורמים הקובעים את התנהגותן בהקשר לפעילות גופנית עשויים להיות שונים מאלה שנמצאו במחקרים קודמים, שבדקו נשים ללא סוכרת הריונית.14

מחקר בדק אמונות והתנהגויות הקשורות לפעילות גופנית בקרב נשים לאחר לידה, שסבלו מסוכרת הריונית בהיריונן האחרון. הנשים מילאו שאלון סקר שנשלח אליהן בדואר. הממצאים הראו כי:

1. פעילות גופנית במהלך ההיריון נתפסה כמועילה ביותר לשליטה ברמות הגלוקוז; פעילות גופנית לאחר ההיריון נתפסה כמועילה לשליטה במשקל.

2. המכשול הנפוץ ביותר לביצוע פעילות גופנית במהלך ההיריון היה עייפות, ולאחר ההיריון - חוסר זמן.

3. בני הזוג של הנשים היו אלה שהשפיעו עליהן ביותר לבצע פעילת גופנית במהלך ההיריון ואחריו.

4. הנשים ביצעו פעילות גופנית רבה יותר בתקופה שלאחר הלידה, בהשוואה לתקופה שלפני ההיריון או לתקופת ההיריון.

מסקנות המחקר היו, כי כדי להגביר פעילות גופנית ולהפחית סיכון לסוכרת סוג 2 בקרב נשים עם סוכרת הריונית, על אנשי מקצועות הבריאות להבין את המרכיבים הפסיכולוגיים הרלוונטיים אצל נשים עם סוכרת הריונית או בסיכון למחלה, ולהשתמש בתוצאות מחקר זה כמסגרת לתוכניות טיפול אפקטיביות ומניעתיות.14

תוספי תזונה

כרומיום

כרומיום הוא מינרל חיוני בעל תפקיד חיובי בוויסות אינסולין והשפעותיו על מטבוליזם של פחמימות, חלבונים ושומנים.17

לפי האגודה האמריקאית לסוכרת ומנתונים העולים ממחקרים קטנים נראה, כי לתוסף כרומיום עשוי להיות תפקיד בטיפול באי סבילות לגלוקוז7 ובסוכרת הריונית.18,7

צריכה יומית של 8 מק"ג כרומיום ל-1 ק"ג משקל גוף היתה יותר יעילה מצריכת 4 מק"ג ל-1 ק"ג משקל גוף בנשים עם סוכרת הריונית.19

מנגנון הפעולה של כרומיום כולל קשירת אינסולין, העלאת מספר הקולטנים (receptors) לאינסולין והעלאת הפוספורילציה (שלב חיוני בתהליכים תאיים רבים) של קולטנים לאינסולין.19

במחקרים על בעלי חיים ובמחקרים קליניים על בני אדם נמצא, כי כרומיום בטוח לשימוש בכלל ובסוכרת הריונית בפרט,17,19 לא רעיל לאֵם ולא מזיק להתפתחות העובר מהיבטים של משקל, שלמות השלד והתפתחות נוירולוגית.20

אולם, במחקר שפורסם לאחרונה (2008) נמצא, שחשיפה גבוהה של חולדות לכרומיום פיקולינט (הצורה היעילה ביותר של תוספי הכרומיום) במינון של 2 מ"ג ל-1 ק"ג משקל גוף (מחצית המינון שניתן במחקר על בני אדם שצוין לעיל), יכולה לגרום לפגמים מורפולוגיים בשלד הצאצאים, כדוגמת הסתעפות הקשתות הצוואריות (bifurcated cervical arches).19

מאחר שמחקרים טובים אחרים לא הצליחו להדגים יתרון משמעותי של תוסף כרומיום באנשים עם אי סבילות לגלוקוז או עם סוכרת מסוג 7,2 ומאחר שלא נעשו מספיק מחקרים על בני אדם בהקשר לשימוש בכרומיום בסוכרת הריונית ולבטיחות השימוש לאם ולעובר, יש להמשיך ולעקוב אחר ההתפתחות המחקרית בנושא.

תיאמין - ויטמין B1

תיאמין חשוב לחמצון של גלוקוז, לייצור אינסולין על ידי תאי בטא בלבלב ולגדילת תאים. מכיוון שכ-50% מהנשים מפתחות חסר ביוכימי בתיאמין, ומאחר שטיפול קונבנציונלי (לא צויין סוג הטיפול – ו.ק.) לסוכרת הריונית מעלה את שיעור התינוקות הנולדים במשקל נמוך, עלתה האפשרות כי תוסף תיאמין בנשים בהיריון מונע משקל נמוך של התינוק בלידה, הנובע כתוצאה מהטיפול הקונבנציונלי.21

עדיין אין מספיק מחקרים התערבותיים שבדקו מהם המינונים המומלצים ומהו הפרופיל הבטיחותי של תוסף תיאמין בנשים עם סוכרת הריונית.

צמחי מרפא

לפי האגודה האמריקאית לסוכרת, אין מספיק ראיות ליעילות של צמחים בטיפול בסוכרת.7

לא מצאתי אף מחקר שנעשה על טיפול בצמחים בסוכרת הריונית.

המדריך הנטורופתי10 מציע מספר צמחים לטיפול בסוכרת, ללא התייחסות לסוכרת הריונית. שניים מהצמחים הללו מותרים לשימוש בהיריון, אך שוב, אין מחקרים המגבים זאת.

ג'ימנמה (Gymnema sylvestre)

הצמח מקובל ברפואה ההודית המסורתית עוד מימי קדם כתרופה לסוכרת.

ברפואת הצמחים המודרנית הוא נחשב כצמח הבחירה לטיפול בסוכרת ומיוחסת לו עוצמת פעילות מתונה. הניסיון הקליני הראה כי שימוש מוגבל בנשים בהיריון הוא חסר כל רעילות.22 אין מחקרים בנושא זה בכלל ובשימוש בצמח לטיפול בסוכרת הריונית בפרט.

שום (Allium sativum)

שום הוכיח פעילות מפחיתת סוכר בדם במספר מחקרים, כנראה בזכות החומרים הפעילים שלו, המכילים תרכובות גופריתיות ופלבונואידים.10

סיכום ומסקנות

סקירת הגישה הטבעית לסוכרת הריונית מעלה שני היבטים חשובים: היבט מניעתי והיבט טיפולי.

ההיבט המניעתי

נראה כי שינוי תזונתי ופעילות גופנית עשויים להפחית סיכון לסוכרת הריונית ולסוכרת סוג 2 שעשויה להתפתח לאחר היריון. מומלצת תזונה עתירת סיבים, בעיקר מדגנים מלאים ופירות, עם מדד ועומס גליקמי נמוכים.

עומס גליקמי נמצא כמנבא סיכון לסוכרת הריונית יותר ממדד גליקמי או מכמות הפחמימות לבדה. כלומר, חשוּב שקביעת רגישות של אישה לסוכרת הריונית, תתבסס גם על כמות הפחמימות וגם על איכותן.

ההיבט הטיפולי -

מסקנות פרקטיות לטיפול בסוכרת הריונית

תזונה

כמות הפחמימות: המלצות האגודה האמריקאית לסוכרת לתזונת נשים עם סוכרת הריונית:

* להימנע מדיאטה היפוקלורית או להקטין את הצריכה הקלורית המשוערת ב-30% בלבד.

* לצרוך לכל הפחות 175 גרם פחמימות ליום, ב-6 ארוחות קטנות עד 3 ארוחות בינוניות, לרבות ארוחה בערב.

איכות פחמימות: למרות היעדר גיבוי מחקרי מספק, נראה שדיאטה עם מדד ועומס גליקמי נמוכים, הניתנת לנשים עם סוכרת הריונית, עשויה להפחית רמות גלוקוז בדם ולהפחית סיכון למשקל גבוה בעוּברים וביילודים שלהן.

סיבים: לסיבים תזונתיים תפקיד חשוב בדיאטה של סוכרתיים ובהפחתת המדד הגליקמי של מזונות. כנטורופתים, יש לנו כלים לסייע למטופלות שלנו להסתגל לדיאטה עתירת סיבים.

פעילות גופנית

פעילות גופנית קלה אחרי ארוחה ו/או אימון כוח קבוע, עשויים לעזור לנשים עם סוכרת הריונית (בעיקר בעלות משקל עודף) להפחית רמות גלוקוז בדם ולהימנע מטיפול באינסולין או לפחות לדחות אותו. עלינו להסביר למטופלות עם סוכרת הריונית שזוהי האופציה המועדפת.

לאחר הלידה, חשוב להסביר למטופלות על חשיבותה של פעילות גופנית קבועה להפחתת סיכון עתידי לסוכרת סוג 2.

נצטרך לחשוב על דרכים יצירתיות להסרת מכשולים כמו עייפות וחוסר זמן, וגם לגייס לעזרה את בני הזוג.

תוספי תזונה וצמחים

בהיעדר ראיות מחקריות חד-משמעיות ולנוכח ריבוי אזהרות בטיחות, עלינו להמשיך ולעקוב אחר התקדמות המחקר בנושא זה.

לסיום

שינויים בתזונה ובאורח החיים עשויים להפחית סיכון לסוכרת הריונית ולסוכרת סוג 2 לאחר ההיריון, ולהוות בסיס טיפולי להפחתת רמות גלוקוז בדם בנשים עם סוכרת הריונית. תזונה עתירת סיבים, בעלת מדד ועומס גליקמי נמוכים, בשילוב עם פעילות גופנית קבועה, הוכחו מחקרית כיעילים במניעת מחלות ובטיפול בהן.

תוספי תזונה וצמחים עדיין נותרים ללא גיבוי מחקרי מספק.

* * *

הגישות הקונבנציונלית והנטורופתית זהות במהותן בטיפול בסוכרת הריונית; בראש ובראשונה, שימוש בתזונה ככלי מניעתי וטיפולי. הגישה הקונבנציונלית עדיין נשענת בעיקרה על כימות הפחמימות ועל גודל הארוחות ומספרן.

ההמלצות העדכניות (משנת 2008) של האגודה האמריקאית לסוכרת, קרובות ואולי אף זהות לגישה הנטורופתית: צריכת ארוחות מבוזרות המכילות מזונות עתירי סיבים ובעלי עומס גליקמי נמוך (בעיקר דגנים מלאים, פירות וירקות).

התפתחות זו מעודדת ומגבה את הניסיון הקליני הנטורופתי.

המשאבים שבידינו נותנים לנו יתרון משמעותי בהתמודדות עם קשיי היענות לדיאטה מנימוקים של טעם, מבחר מוגבל או תופעות לוואי עיכוליות. בידינו היכולת להציע למטופלינו רעיונות לבישול אוכל שהוא גם בריא, גם טעים וגם מגוון, ושתייה של תה צמחים כדוגמת שומר או קמומיל להקלת העיכול.

כולי תקווה כי נמשיך להיווכח, גם בהקשר למחלות אחרות, שגופים מקצועיים קונבנציונליים מגיעים למסקנות אליהם הגענו אנו הנטורופתים מזה זמן רב.

מקורות:

1. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL, Watanabe R (2007). What is gestational diabetes? Diabetes Care 30:S105-S111.

2. Zhang C, Liu S, Solomon CG, Hu FB (2006). Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 29: 2223–2230.

3. הוד מ' (2003). סוכרת נעורים והריון – העתיד (כמעט) כבר כאן. בתוך משה ר' (עורכת מקצועית), סוכרת הריונית – מידע עדכני. מוסף מיוחד של מרכד ההדרכה של האגודה לסוכרת נוערים בישראל. זמין ב: http://jdrf.org.il/files/wordocs/mosafherayon.pdf

4. Kasper D.L (2004). Harrison's principles of internal medicine. McGraw-Hill Professional; 16 edition.

5. Gestational Diabetes, online. Available at http://community.diabetes.org/n/pfx/forum.aspx?tsn=2&nav=messages&webtag=adagestational&tid=292

6. Diabetes and Pregnancy, online. Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabetesandpregnancy.html

7. American Diabetes Association (2008). Nutrition recommendations and interventions for diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 31:S61-S78

8. Magee MS, Knopp RH and Benedetti TJ (1990). Metabolic effects of 1200-kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabetes 39(2): 234-240.

9. Buhling KJ et al (2004). No influence of high- and low-carbohydrate diet on the oral glucose tolerance test in pregnancy. Clinical Biochemistry. 37(4):323-327.

10. Pizzorno JE, Murray MT (1999). Textbook of Natural Medicine. 2nd edition, Churchill Livingstone.

11. Reader DM (2007). Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 30: S188-193S

12. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S (2003). Low–glycemic index diets in the management of diabetes. A meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 26:2261-2267.

13. Reader DM (2007). Medical nutrition therapy and lifestyle interventions. Diabetes Care 30: S188-193S

14. Downs DS, Ulbrecht JS (2006). Understanding exercise beliefs and behaviors in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 29:236-240

15. Apolonia GP et al (2001). Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care 24: 2006-2007

16. Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB (2004). Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 190(1):188-193.

17. No authors listed (2004) A scientific review: the role of chromium in insulin resistance. Diabetes Educator ; Suppl:2-14. Review

18. Anderson RA (1998). Chromium, glucose intolerance and diabetes. J Am Coll Nutr. 1998 17(6):548-55. Review.

19. Bailey MM et al (2006). Exposure of pregnant mice to chromium picolinate results in skeletal defects in their offspring. Birth defects research. Part B, Developmental and reproductive toxicology. 77(3):244-249.

20. Bailey MM et al (2008). Comparison of the potential for developmental toxicity of prenatal exposure to two dietary chromium supplements, chromium picolinate and [Cr3O(O2CCH2CH3)(6(H2O)3]+, in mice. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. Feb;83(1):27-31.

21. Bakker SJ, ter Maaten JC, Gans RO (2000). Thiamine supplementation to prevent induction of low birth weight by conventional therapy for gestational diabetes mellitus. Medical Hypotheses. Jul;55(1):88-90

22. אתר ראן צמחים:

http://www.ranherbs.com/monograph.asp?pid=319&t=b

מאת: קרן וולקומיר, נטורופתית R.Na