אין בריאות בלי תנועה. הן בהיבט של מניעת מחלות והן בהיבט של הבראה מהן. פעילות גופנית משפרת את איכות החיים של חולים, מקלה לפחות על חלק מהתסמינים ומזרזת את קצב ההבראה.
אין בריאות בלי תנועה. הן בהיבט של מניעת מחלות והן בהיבט של הבראה מהן. פעילות גופנית משפרת את איכות החיים של חולים, מקלה לפחות על חלק מהתסמינים ומזרזת את קצב ההבראה.
מחלת הסרטן אינה שונה ממחלות אחרות בתחום זה. פעילות גופנית יכולה לחזק את הגוף, לתמוך בתהליכי התמודדות עם דחק (stress) ולתרום לשמירה על משקל תקין – שלושה נושאים קריטיים בכל הקשור להבראה ממחלה קשה זו. פעילות גופנית משפרת את התיאבון, שנפגע לעתים קרובות אצל מבריאי סרטן.1 פעילות גופנית משפרת את פעילות המעיים ולכך יתרונות בריאותיים רבים, כמו שיפור עיכול המזון, שיפור ספיגת ויטמינים ומינרלים (העוזרים לגוף להילחם בסרטן) וכן ריקון המעי ושיפור תהליכי הפינוי של הגוף, שגם בלעדיהם אין בריאות. לאחרונה הולכים ומתרבים מאמרים המנסים לבדוק את מנגנוני ההשפעה האפשריים של פעילות גופנית על שיפור סיכויי ההבראה מסרטן. בין ההשערות הנחקרות: צמצום תהליכים דלקתיים המעודדים התפשטות סרטן, שיפור פעילות אנזים P450 להפחתת סיכון להיווצרות גידול, העלאת רמות גלוטתיון בתאים, ייצור אנזימים נוגדי חמצון בגוף, שיפור תהליכי תיקון DNA תוך-תאיים, שיפור פעילות מקרופאגים ולימפוציטים, צמצום ייצור של כלי דם חדשים הנחוצים להזנת הגידול,
צמצום רקמת השומן בגוף. רקמת השומן מייצרת הורמונים כמו אסטרוגן, החשודים כתורמים להתפתחות מחלות סרטן הורמונליות (שד, שחלות, רירית הרחם ועוד) 2. כל מנגנוני הפעולה האלה נחקרים, כאשר חלקם נתמכים יותר מאחרים.3
כשמדברים עם חולי סרטן על פעילות גופנית, הרבה פעמים נתקלים בהתנגדות, באי רצון או ב'עצלנות', כפי שהם עצמם אומרים לעתים תכופות. קשה, תוך כדי טיפולים מפרכים, ותופעות לוואי כאלה ואחרות, ויציאה מוחלטת משגרת החיים, וצורך להתעסק בהבראה שלרוב אין בו הנאה רבה - קשה בתוך כל הסיטואציה הזו למצוא כוח כדי להתחיל לעשות משהו עם הגוף, ובמיוחד כאשר לא היה הרגל כזה קודם לגילוי המחלה. בין הריצות לרופאים ולבדיקות, בין הרגעת הקרובים וההתמודדות עם המשברים הנפשיים - איך מוצאים זמן וכוח פיזי ונפשי לעשות את כל הדברים שכולם אומרים שצריך לעשות?
בעניין זה נראה שחולי סרטן נחלקים לקבוצות: אפשר לפגוש אנשים שהעיסוק בתזונה, בפעילות גופנית ובשיפור אורח החיים נותן להם תחושה של כוח בכל העולם הקשה הזה בו כולם אומרים לך מה אתה צריך. עצם ההשקעה במשהו שיש בו סיכוי כלשהו לשיפור סיכויי ההישרדות, נותנת לאנשים אלה תחושה של שליטה על מהלך הטיפולים שלהם, תחושה שהרבה פעמים הולכת לאיבוד בכל סבך התרופות והפרוטוקולים המורכבים, שבלי להיות רופא קשה מאוד להבין בהם. אנשים אלה שואבים כוח מכל דבר שהם עושים, אשר לדעתם הוא חשוב ונכון.
קבוצה אחרת של אנשים הם חולי סרטן שהחליטו, שהם צריכים לשרוד את הטיפולים ואת כל השאר הם יעשו אחר כך, אחרי שהכל ייגמר. חרדות, דיכאון, עייפות וחוסר תיאבון, שהם כל-כך שכיחים בזמן טיפולים כימותרפיים, מקשים מאוד על המטופלים להשקיע בתחומים נוספים.
וכמובן יש גם את אלה שלא מאמינים שמשהו יכול לשפר את סיכויי הישרדותם, פרט לגנטיקה.
לכל צורת התמודדות יש חשיבות בתהליך ההבראה מהמחלה, ולכל אדם תתאים דרכו האישית.
במאמר זה אתייחס לפעילות גופנית לפני, בזמן ואחרי הטיפולים האנטי סרטניים המקובלים, ולחשיבות הפעילות הגופנית בכל שלב ושלב.
מניעה
ידע רב מאוד הצטבר בכל הקשור לפעילות גופנית ולהגנה מפני סרטן. בתחום זה אנחנו יכולים לתרום הכי הרבה.
נמצא קשר בין אורח חיים נייח ודל בפעילות גופנית, ובין סיכון לסרטן המעי הגס (פעילות גופנית יכולה להקטין את הסיכון ללקות בו, ע"י קיצור זמן המעבר של המזון במעי והפחתת שגשוג של תאים העלולים לגרום לצמיחת פוליפים במעי. תאים כאלו נחשבים כיום לאחד מגורמי הסיכון המשמעותיים למחלה).4
נמצא קשר בין פעילות גופנית לסרטן השד וסרטן ריאות. לפי האגודה למלחמה בסרטן, פעילות גופנית אחראית לירידה של כ-30% בסיכון לסרטן השד, עד 80% בסיכון לסרטן רירית הרחם והשחלות, עד 60% בסיכון לסרטן הריאות, עד 70% בסיכון לסרטן הפרוסטטה, ועד כ-70% בכל הקשור להגנה מפני סרטן המעי הגס.5
אלו מספרים מאוד משמעותיים.
במחקר האחיות הידוע (מעקב על 65000 נשים) נמצא, שפעילות גופנית ברמות שונות משפיעה משמעותית על הסיכון ללקות בסרטן שד טרום גיל המעבר,6 שתפוצתו עולה בהתמדה בשנים אחרונות.
פעילות גופנית נחשבת כתורמת לגוף במגוון צורות ומסלולים. למשל, מחקרים על חיות מראים, שמספיקה פעילות גופנית קבועה במשך 3 שבועות בלבד, כדי לשפר את פעילות התאים הבולעניים של מערכת החיסון (מקרופאגים) ואת התפקוד של תאים לבנים בכלל.7 הפעילות תורמת לשיפור הכושר הגופני – משפרת את תפקוד הלב וכלי הדם ומשחררת אנדורפינים במוח הגורמים להרגשה טובה ולתחושת well–being כללית, כמו גם לשיכוך כאב, החשוב כל כך במחלה זו. פעילות גופנית נחשבת היום לגורם המפחית סיכון להתקפי לב, מגביר ומשפר קצב חילוף חומרים, הופך את המזון לאנרגיה ובכך מונע הצטברות השומן ברקמת השומן, מנצל את תאי השומן הקיימים ליצירת אנרגיה ולפעילות, מעלה את מסת השריר, ששורפת יותר קלוריות מאשר מסת שומן, משפר זרימת דם בכל הגוף, מזרים דם לעור ובכך מייפה ומגמיש אותו. הפעילות גם מעלה את מסת העצמות ובכך שומרת על הגוף מאוסטיאופורוזיס ושברים. חשוב לזכור, בהקשר זה, שעצמות חלשות כנראה מעודדות התפשטות של גרורות בעצמות. פעילות גופנית מפחיתה לחץ דם ע"י השפעה על דפנות כלי הדם ושיפור הזרימה, מקטינה את קרישיות הדם ובכך מגינה מפני מחלות לב וכלי דם, משפרת החזר ורידי, מעלה HDL, מפחיתה טריגליצרידים הנוצרים מעודפי גלוקוז, משפרת את רגישות התאים לאינסולין, ובכך משפרת את רמות הסוכר בדם – לכך חשיבות עליונה בסוגי סרטן מסוימים כמו סרטן השד, לגביהם יתר אינסולין נחשב לאחד מגורמי הסיכון. אוורור הריאות משתפר דרמטית מפעילות גופנית. פעילות גופנית קבועה עוזרת בשחרור אנדורפינים במוח, ובכך מפחיתה דיכאון ומשפרת את איכות השינה – עוד תלונות שכיחות אצל מטופלי סרטן.
המחקר העוסק בדרך בה פעילות גופנית תורמת לחיסון הגוף נמצא עדיין בחיתוליו.
בנוסף לכל זאת, מבריאי סרטן אינם חסינים, לצערי, מפני מחלות אופייניות לחברה המערבית, כמו מחלות לב, שמנות (obesity), יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית, סוכרת ועוד. יתרה מכך, חלק ממצבים אלה, כגון שמנות, תסמונת מטבולית וסוכרת, נחשבים לגורמי סיכון משמעותיים ביותר להתפתחות סוגים שונים של סרטן. לפי הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן, כ-25% מסך מקרי הסרטן ברחבי העולם נגרמים מעודף משקל ואורח חיים נייח.8 וכמובן שאין ויכוח לגבי חשיבות הפעילות הגופנית בניהול מוצלח של ירידה במשקל, המהווה אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להיווצרות גידולים.
יתר אינסולין, ששכיח במצבי השמנה, גם הוא מחמיר מהלך של מחלת סרטן, דרך הקשר של ההורמון IGF-1, המעודד התפשטות גרורות והפסקת מוות תאי מתוכנת (apoptosis).9-10 יתר אינסולין נמצא קשור גם להתפתחות סוגי הסרטן השכיחים בחברה המערבית, ביניהם סרטן השד, הלבלב, המעי הגס ורירית הרחם.11
פעילות גופנית בזמן מחלה
מי שעובד עם חולי סרטן המקבלים טיפולים כימותרפיים יודע, שעייפות ואפילו תשישות הן מהתלונות השכיחות ביותר. כשאנשים אלה נשאלים מה הם עושים כדי להתמודד עם התופעה, רובם ככולם עונים שהם נחים. נתונים של המכון האמריקני לחקר הסרטן מראים, שכ-41% מהנשים שחלו בסרטן אינן מגיעות לרמה המומלצת של פעילות גופנית, שהיא חצי שעה של פעילות גופנית נמרצת או שעה של פעילות גופנית מתונה ברוב ימות השבוע. בקרב הגברים המצב מעט יותר טוב: כ-60% מהם מצליחים ליישם את ההמלצות לפעילות גופנית.12
עד לא מזמן הומלץ למטופלי סרטן לנוח כשהם מרגישים עייפים ותשושים. אבל המנוחה לא שיפרה את הרגשתם. כיום מתרבות העדויות, שדווקא פעילות גופנית קבועה יכולה לעזור בהתאוששות ובשיקום. נמצא שתנועה משפרת את תחושת העייפות והתשישות (fatigue), שהוּכּרה כתופעת לוואי של טיפולים כימותרפיים בחולי סרטן. שלא כמו במצבים רגילים, בהם מנוחה מפיגה עייפות, אצל חולי סרטן דווקא פעילות גופנית היא זו שמשפרת לאין ערוך את רמות האנרגיה היומית. מאמר סקירה גדול שהתפרסם לאחרונה (אפריל 2008) ב-cochrane library, בו נבחרו 28 מחקרים אקראיים וכפולי סמיות העומדים בקריטריונים רלוונטיים בנושא פעילות גופנית ותשישות בזמן טיפולים, מצא, שפעילות גופנית אכן מקלה על תסמיני תשישות במהלך טיפולים כימותרפיים ואחריהם.13
פעילות גופנית אחרי המחלה וכמניעה שניונית
ההמלצות לפעילות גופנית אחרי המחלה יהיו כמו לפניה. המטרה היא למנוע הישנות של המחלה.
מחקר גדול שכלל 83,000 יפנים חולים במחלות שונות, ביניהן מחלות לב וסרטן, מצא ירידה משמעותית בשיעור התמותה של חולים שעסקו בפעילות הגופנית הרבה ביותר, לעומת חולים שעסקו בפעילות הגופנית המועטה ביותר, ללא קשר לגיל, מין והשמנה. חולים במחלות לב וסרטן נהנו מההגנה המשמעותית ביותר.14
במחקר גדול נוסף, שנערך על כ-40,000 גברים ביפן, נמצא יחס הפוך בין אורח חיים פעיל בחיי היומיום וירידה בשיעור התמותה מסרטן. כל מאמץ גופני מתון במשך היום, למשך כשעה, הוריד את הסיכון לתמותה ב-12%! שיעור השרידות 5 שנים לאחר גילוי המחלה עלה ככל שרמת הפעילות היומית עלתה.15
שימו לב, שלא מדובר ביציאה לריצה או בחתירה בקיאק, אלא בניהול אורח חיים נייד לעומת אורח חיים נייח! הליכה או רכיבה על אופניים במשך חצי שעה ביום, הפחיתה את מקרי התמותה מסרטן ב-34%.
ובשורה טובה: ניתן להשיג שיפור גם מפעילות גופנית ביתית. כלומר, חולה סרטן שמנהל אורח חיים פעיל, משפר את סיכוייו.
אך כל האמור לעיל הוא תיאוריה.
מה אנחנו, כמטפלים, יכולים וצריכים לעשות בקליניקה, כאשר אנחנו מטפלים בחולי סרטן הן בשלב גילוי המחלה, הן בשלב הטיפולים המפרכים והן לאחריהם, כאשר הוא מוכן לעשות את כל הנדרש (יותר או פחות) כדי לנסות למנוע את הישנות המחלה?
אחת המלצות הראשונות שלנו תהיה: פעילות גופנית. איזו פעילות גופנית, באיזו תדירות ולאיזה משך זמן - תלוי במצבו של החולה. הכלל שלי הוא: 'ללכת עם הגוף, ולא נגדו'.
אחת התופעות הנלוות בסרטן היא עייפות כרונית. בניגוד לעייפות 'רגילה', החולפת בעקבות מנוחה - העייפות הקשורה לסרטן היא מתמשכת. ולכן אין טעם לשכב על הספה "עד שהעייפות תעבור", כי היא לא תעבור, ומן הסתם רוב החולים כבר יודעים זאת. ואם הם לא יודעים - מספיק להראות להם, מתוך התשאול, כמה זמן ממשך היום הם סובלים מעייפות. האם רמת העייפות פוחתת אחרי שהם ישנים שנת צהרים? התשובה היא בדרך כלל "לא". כלומר, מנוחה לא משפרת את מצב הגוף. פעילות גופנית – כן. המחקרים שהזכרתי קודם עוזרים לנו לכוון את ההנחיות לפעילות גופנית. ואכן, חלק ניכר מהמבריאים מדווחים על הרגשה מעט טובה יותר ביום בו הם עושים פעילות גופנית. ואם הם מצליחים להפוך את הפעילות לחלק משגרת החיים היומיומית - רובם מרגישים בשיפור ומדווחים על כך כעבור זמן לא ארוך.
'ללכת עם הגוף' בעיני משמעותו, שאם קשה לנשום בזמן הליכה, צריך לעצור ולנוח, גם ההליכה נמשכה 5 דקות בלבד. ואם כואבות הרגליים או הברכיים, צריך להאט את הקצב ולראות אם הכאב פוחת. אין יתרון בריאותי באינוס הגוף לעשות דברים שהוא לא מסוגל לעשות.
פעילות אירובית ואנאירובית
פעילות אירובית מעלה דופק, מערבת חמצן, מגבירה נשימה ונמשכת זמן מה. כל הגוף פעיל – שרירי הרגליים, שרירי הבטן, זוקפי הגב, ועוד. חום הגוף עולה (שורף קלוריות), הדם זורם יותר מהר, כלי הדם מתרחבים ומעבירים חמצן, מערכת העצבים מעבירה איתותים לשרירים וכו'. כל חלקי הגוף עובדים בתיאום ובהרמוניה, אין מערכת בגוף שנשארת "אדישה" לפעילות גופנית.
פעילות אירובית כוללת הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ריקודים, פינג פונג שולחן, משחקי כדור, ריקודי עם, ריקודים סלוניים, רכיבה על סוסים, טיפוס הרים וכד'. גם פעילויות כמו ניקוי רצפה, עלייה במדרגות וגינון, נחשבות לפעילות אירובית. פעילות אירובית הוּכחה כמועילה במיוחד לבריאות הלב וכלי הדם. מומלץ לאדם בריא לעסוק בפעילות אירובית לפחות במשך 20 דקות, כדי ליהנות מהיתרונות של שיפור סיבולת לב-ריאה.
פעילות אנאירובית היא מאמץ גופני קצר, שלא מצריך התערבות חמצן. למשל, כפיפות בטן, הרמת משקולות וכד'. פעילות זו בונה שריר ועוזרת לשמור על מסת הגוף הכחושה.
באופן כללי, ככל שהפעילות איטית ומתונה יותר, כך הגוף ישתמש יותר במאגרי השומן שלו לאנרגיה. ככל שהפעילות נמרצת יותר, הגוף ישתמש יותר במאגרי הגלוקוז. בכל מקרה, תמיד קיימת מעורבות של שני מסלולי הפקת אנרגיה אלו.
ארגון הבריאות העולמי ממליץ על פעילות גופנית אינטנסיבית במשך חצי שעה או פעילות גופנית מתונה במשך שעה, ברוב ימות השבוע. ברור שככל שנתקרב יותר להמלצות אלו, מצבנו ישתפר. אך נשאלת השאלה המתבקשת: איזה סוגי פעילות גופנית מתאימים לחולי סרטן? בספרות המקצועית עדיין אין תשובות חד משמעיות בנושא, אך יותר ויותר מחקרים מראים שוב ושוב, שפעילות גופנית מתונה היא המיטיבה ביותר עם חולי סרטן. הליכה היא המומלצת מכולן, בזכות קלות הביצוע. מצטברות עדויות גם על יוגה, טאי צ'י וצ'י קונג, כפעילויות מתונות מועילות במחלות כרוניות קשות, כולל סרטן.16 סוגי פעילות אלה יכולים להשפיע על פעילות של תאי דם לבנים ואף להקל על חלק מתופעות הלוואי של הטיפולים.
בסוף שנת 2007 יצא לאור דו"ח מפורט מטעם הקרן העולמית לחקר סרטן
(World Cancer Research Fund)
והמוסד האמריקני לחקר סרטן
(American Institute for Cancer Research),
וכותרתו: "מזון, תזונה, פעילות גופנית ומניעת סרטן. מבט עולמי".17
הדו"ח מסתמך על מחקרים מהעשור האחרון שפורסמו בספרות המקצועית ברחבי העולם. בפרויקט מרשים זה הגיעו המומחים למסקנה, שככל הנראה כל סוג של פעילות גופנית, בכל תדירות ובכל דרגה, מקנה הגנה מפני סרטן, פרט לפעילות אינטנסיבית תחרותית (כנראה בגלל ייצור מוגבר של רדיקלים חופשיים העלול לגרום לנזק חמצוני ולקדם תהליכים סרטניים, ובגלל הפרשה מוגברת של קורטיזול, העלול לדכא את הפעילות החיסונית). ההגנה מוגברת ככל שעולה משך הפעילות והכמות היומיומית.
ההמלצה היא לבצע פעילות גופנית לפחות כל יום, ברוב הימים. חשוב להתחיל במאמץ בינוני, עד שהגוף יתרגל. אפשר להתחיל מהליכה של כחצי שעה. עם שיפור הכושר הגופני, אפשר להאריך את זמן הפעילות לשעה או להעלות את עוצמת הפעילות, עדיין בתוך המסגרת של חצי שעה – תחילה ברמה בינונית (למשל, הליכה רגלית מהירה במשך חצי שעה בכל יום). עם השיפור בכושר הגופני, המלצה היא להתאמן ברמה בינונית במשך כשעה ביום, או ברמה מאומצת - כחצי שעה ביום. והמלצה נוספת: להגביל הרגלים יושבניים (sedentary), כמו צפייה בטלוויזיה.
ובכן, איזה עצות מעשיות נוכל לתת לחולי סרטן?
1. להקשיב לגוף. לא להגזים. יחד עם זאת, לא לעשות ויתורים עצמיים.
2. להתחיל לאט ולהגביר בהדרגה.
3. לפתח ציפיות הגיוניות.
4. להימנע מפעילות גופנית כ-3 שעות לפני השינה (כדי לא להגביר קשיי הירדמות קיימים). עדיף לעשות סקס.
5. לבחור פעילות מהנה (מגבירה סיכוי להתמיד; משפרת מצב רוח) ולהשתדל
להתמיד, גם כשקשה.
6. להיות פעיל גם בבית (ניקיון, גינון, טיול עם הכלב18...)
7. לעשות הפסקות בזמן ישיבה – לקום, להתהלך, ללכת לשירותים, להביא דף מהחדר השני, ללכת למטבח להביא כוס מים וכו'.19
8. להיפטר מעודף משקל ולהשקיע בפיתוח שרירים (לפי היכולת).
9. יותר נעים ביחד. לבחור שותף/ה לפעילות, למצוא מקום בו מתקיימים חוגים מתאימים, לברר באגודה למלחמה בסרטן איפה יש קבוצות פעילוּת. גם אגודת חסן יכולה לספק מידע בנושא.
10. חשיפה לשמש: לבדוק אם יש הגבלה (בגלל המחלה או בגלל תרופה כימותרפית ספציפית).
חובה: להתייעץ עם הרופא!
תשומת לב מיוחדת צריכים לקבל חולים שיש להם גרורות בעצמות. התנועה שלהם צריכה להיות זהירה במיוחד. מומלץ שישקלו פעילות בתוך מים -פעילות כזאת מונעת נפילות ומפחיתה עומס מהעצמות.
לסיכום, ללא כל צל של ספק, פעילות גופנית היא אחד מאבני הבניין של בריאות, הן כמניעה והן כהבראה. המחקרים בנושא הולכים ורבים ומספקים ידע חשוב על התועלות הגופניות מאורח חיים בריא, שפעילות גופנית נחשבת כחלק בלתי נפרד ממנו. הרבה מחקרים עכשוויים בודקים את המנגנונים באמצעותם תנועה ופעילות גופנית משפרות בריאות. נראה שהחלק החסר ביותר במחקר של תנועה, בכל הקשור למחלת הסרטן, הוא "איזה". איזו פעילות גופנית כדאי לעשות ומתי. על השאלות "למה" ו"כמה" פחות או יותר כבר קיבלנו תשובה.
למה? – כי זה עוזר.
כמה? – כמה שיותר.
איזה? - נשאר עדיין לברר.
כולי תקווה שנפתור גם סוגיה זו בהקדם האפשרי.
---------------------- --------------------
קירה לוי, נטורופתית,
עוסקת בנטורופתיה גם במחלקה לרפואה משלימה
במרכז דוידוף לחולי סרטן, בית חולים רבין
kira@kira.co.il
www.kira.co.il
----------------------------- --------------
מקורות:
1.Joseph E. Pizzorno Jr., Michael T. Murray. Textbook of Natural Medicine, Third Edition. 2006. Missouri, USA. Churchill Livingstone Elsevier. Volume 1, pp. 355-73.
2. Westerlind KC, Williams NI (2007). Effect of energy deficiency on estrogen metabolism in premenopausal women Medicine and Science in Sports and Exercise. Jul;39(7):1090-7.
3. Rogers CJ at all. (2008). Physical activity and cancer prevention: pathways and targets for intervention. Journal of Sports Medicine. 38(4):271-96.
4. McTiernan A, Yasui Y, Sorensen B, Irwin ML, Morgan A, Rudolph RE, Surawicz C, Lampe JW, Ayub K, Potter JD, Lampe PD (2006). Effect of a 12-Month Exercise Intervention on Patterns of Cellular Proliferation in Colonic Crypts: A Randomized Controlled Trial. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 15(9):1588-97
אגודה למלחמה בסרטן. 5 http://www.cancer.org.il
6. Maruti SS, Willett WC, Feskanich D, Rosner B, Colditz GA (2008). A prospective study of age-specific physical activity and premenopausal breast cancer. Journal of the National Cancer Institute, 100(10):728-37.
7. Kizaki T, Takemasa T, Sakurai T, Izawa T, Hannawa T, Kamiya S, Haga S, Imaizumi K, Ohno H. Adaptation of macrophages to exercise training improves innate immunity. Biochemical and Biophysical Research Communications.(Epub ahead of print).
8. Campbell KL, McTiernan A (2007). Exercise and Biomarkers for cancer prevention studies. Journal of Nutrition. 137(1 Suppl):161S-169S.
9.Kaaks R, Lukanova A. (2001) Energy balance and cancer: the role of insulin and insulin-like growth factor-I. Proceedings of Nutrition Society. 60(1):91-106
10. http://www.kira.co.il/site/detail/detail/detailDetail.asp?detail_id=562863. סינדרום מטבולי וסרטן.
11. Pisani P. (2008). Hyper-Insulinaemia and cancer, meta-analyses of epidemiological studies. Archives of Physiology & Biochemistry, 114(1):63-70.
12. Hunt-Shanks TT, Blanchard CM, Baker F, Hann D, Roberts CS, McDonald J, Livingston M, Witt C, Ruiterman J, Ampela R, Kaw OC. (2006). Exercise use as complementary therapy among breast and prostate cancer survivors receiving active treatment. Integrative Cancer Therapies. 5(2);109-116.
13. Cramp F, Daniel J. (2008). Exercise for the management of cancer related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews., Issue 2 art.no. CD006145. DOI:10.1002/14651858.CD006145.pub2
14. Iso H. Yamamoto S, Kurahashi N, Iwasaki M. Sasazuki S, Tsugane S, (2008) For The Japan Public Health Center-Based Prospective Study Group. Annals of Epidemiology, 2008 May 24. [Epub ahead of print]
15. Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A. (2008). Association of physical activity with cancer incidence, mortality, and survival: a population-based study of men. British Journal of Cancer. 98(11):1864-9.
16. Bower JE, Woolery A, Sternlieb B, Garet D. (2005) Yoga for cancer patients and survivors. Cancer Control. 12(3):165-71
17. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective (2007) World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research, Washington DC:AICR.
18. Yabroff KR, Troiano RP, Berrigan D. (2008). Walking the dog: is pet ownership associated with physical activity in California? Journal of Physical Activity & Health. 5(2):216-28
19. Healy GN, Dunstan DW, Salmon J, Cerin E, Shaw JE, Zimmet PZ, Owen N. (2008). Breaks in sedentary time: beneficial associations with metabolic risk. Diabetes Care. 31(4):661-6
קירה לוי, R.Na